Derecho y Cambio Social

BIOÉTICA: UMA CRÍTICA AO PRINCIPIALISMO

Antônio Macena Figueiredo*

Genival Veloso França**

RESUMO: A Bioética dos Princípios encontrou ampla divulgação pela praticidade da aplicação de três princípios prima facies, de caráter pretensamente universal e de forma simplificado. A obra de Tom L. Beauchamp  & James F. Childress – “Principles of biomedical ethics” elaborada a partir dos princípios beneficência, autonomia e justiça  inauguraram um novo paradigma da ética biomédica. Um outro clássico da Bioética, “The foundations of Bioethics” do filósofo americano Tristram Engelhardt,  destacou a corrente principialista devido à importância dada à autonomia e ao dilema autonomia/beneficência. É uma corrente de conotação individualista, cuja base de sustentação repousa sobre a autonomia dos sujeitos sociais, apoiando-se na exigência da aplicação dos chamados “Termos de Consentimento Informado”. Foi com esta textura que a Bioética Anglo-saxônica difundiu-se no mundo. Mas, no início dos anos 90 começa a surgir críticas ao principialismo a partir de filósofos do próprio Estados Unidos, da Europa, Ásia e da América Latina. Neste texto busca-se fazer uma breve revisão das principais críticas atribuída a escola de Bioética Norte-americana e mostra outras vertentes alternativas.

PALAVRAS CHAVES: Ética médica, Bioética, princípios morais

ABSTRACT: The Bioethics of Principles found wide acceptance by the application of the three principles prima facies, universal and simplified. The work of Tom L. Beauchamp & James F. Childress – “Principles of biomedical ethics”, elaborated from principles of beneficence, autonomy and justice, created a new paradigm on biomedical ethics. Another classic of Bioethics, "The Foundations of Bioethics", by the American philosopher Tristram Engelhardt, highlighted principialist tendence due to the importance given to autonomy and the dilemma autonomy/beneficence. It is a tendence of individualistic connotation, whose base of support rests on the autonomy of the  social subjects, based on the requirement of the application of the so-called "Terms of Informed Consent." It was with this texture that the Anglo-Saxon Bioethics was broadcasted to the world. But, in the early 90, began to appear criticism to principialism from philosophers of the United States, Europe, Asia and Latin America. This text seeks to make a brief review of the main criticisms given to the North American school of Bioethics and shows other alternative  aspects.

KEYWORDS: Medical ethics, bioethics, moral principles

1.      Introdução

A partir de uma série de acontecimentos que emergiram desde as denúncias sobre experiências realizadas durante o regime totalitarista nazista, a divulgação de pesquisas pouco recomendáveis em seres humanos, a crescente evolução científica e tecnológica e a ânsia de uma nova consciência dos direitos humanos, surgiu a imperiosa necessidade de uma renovação da ética.

            Assim, surgiu entre o final dos 60 e início dos anos 70 a Bioética, como ramo da ética aplicada na crista de uma maré de escândalos sobre  experiências clínicas que estarreceram a sociedade Norte-Americana. Seu criador, o Cancerologista americano Van Rensselaer Potter, da Universidade de Wisconsin, utilizou o neologismo “bioethics” num artigo  publicado em 1970, caracterizando-a como a “ciência da sobrevivência”. Uma ciência que se baseava na aliança do saber biológico (bio) com os valores humanos (ética)” 1, noutras palavras, uma ética da vida e do ser vivo2. No ano seguinte, no livro Intitulado “Bioethics: Brigde to the Future”, ele qualificou a bioética como uma ponte entre duas culturas, no sentido de estabelecer uma interface entre as ciências e a humanidade3. Nessa obra, manifestava claramente sua preocupação com o futuro da humanidade, sobretudo  em virtude da crescente evolução da biologia distanciada de uma reflexão sobre os valores humanos.

  Potter via nesta nova área de reflexão um vasto campo de aplicação que englobava a proteção da população, a paz, a luta contra a pobreza, a defesa da ecologia e da vida animal, o bem-comum e, por conseguinte, a sobrevivência da espécie humana e do próprio ecossistema. Sua visão era ampla e de pretensão interdisciplinar uma vez que ultrapassava o interesse interindividual para levar o debate ao plano da responsabilidade social, o que exigia uma abordagem sistêmica e até cibernética².

               Apesar dessa ampla visão, a Bioética já no começo dos anos 70 sofreu uma redução em sua concepção originária e adquiriu um outro significado. Restringiu-se a sua aplicação ao âmbito das ciências da vida e da saúde, ou seja,  reduziu-se ao campo de discussão dos dilemas éticos da área biomédica.

                Cerca de seis meses depois da publicação do livro de Potter, André Hellegers usou este neologismo para inaugurar o primeiro instituto do mundo dedicado à Bioética, o Joseph and Rose Kennedy Institute of Ethics for the Study of Human Reproduction and Bioethics, na Georgetown University, atualmente conhecido como Kennedy Institute of Ethics.

                Diferentemente da visão de Potter, os cientistas do Instituto Kennedy passaram a entender a Bioética como uma ética aplicada a um novo campo de estudo na área da Medicina e da Biologia. A preocupação desses pesquisadores estava mais direcionada ao controle social da pesquisas em seres humanos, pois alguns fatos históricos vinham mobilizando a opinião pública norte-americana. Três casos, em particular, foram os instigadores da busca de princípios ou regras éticas, a serem aplicadas na realização de pesquisas científicas em seres humanos:  1) em 1963, no Hospital Israelita de doenças crônicas de Nova York, foram injetadas células cancerosas vivas em idosos doentes; 2) Entre 1950 e 1970, no Hospital de Willwbrook, contaminaram crianças retardadas mentais com hepatite viral; 3) por último, o  caso Tuskegee, no Estado de  Alabama,  onde nos idos de 1940 usaram uma população negra de  sifilíticos, cujo objetivo era observar a evolução natural da doença sem tratamento, apesar da descoberta da penicilina desde 19454. A justificativa da pesquisa era avaliar a evolução natural da doença porque com o advento dos antibióticos não mais seria possível voltar a rastrear os efeitos de longo prazo da sífilis5.

    Além de abusos semelhantes praticados em diversas formas de  experiências realizadas em seres humanos em tantos outros climas, outros problemas morais surgiram como os avanços da ciência, seus limites e proteção da vida e da saúde humana.

    Para dar respostas às novas questões éticas, o Governo norte-americano, em 1974, constituiu, via Congresso, a Comissão Nacional para proteção dos seres humanos envolvidas em pesquisa biomédicas (National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research), cujo objetivo era identificar os princípios éticos básicos que deveriam nortear a experimentação em seres humanos nas ciências biomédicas.

   Após a conclusão dos trabalhos dessa Comissão, com a divulgação do Relatório de Belmont, foram escolhidos três princípios universais para nortear os dilemas morais envolvendo as pesquisas com seres humanos: Respeito à liberdade das pessoas (autonomia), beneficência e justiça6. Estes princípios foram os embriões de uma nova teorização que ganhou maior expressão no final da década de 1970. O Relatório, entretanto, não distinguiu a beneficência da não-maleficência, o que foi feito,  posteriormente, por Tom L. Beauchamp e James F. Childress,  no livro “Principles of Biomedical Ethics” publicado em 1979⁴. Esta obra inaugurou um novo paradigma sobre o pensar as questões éticas no âmbito das ciências da vida e da saúde.

Assim, surgiu a Bioética Principialista, de tal forma denominada, pois se fundamenta em um conjunto de princípios “prima facies” derivados de diversas raízes históricas - beneficência, não-maleficência, autonomia e justiça. Foi  com este enunciado que a Bioética encontrou ampla divulgação, afirmando definitivamente o termo com a publicação da primeira Enciclopédia de Bioética, em 1978, passando, automaticamente, a ser utilizada  como referencial teórico para a discussão de problemas morais no âmbito médico-biológico7.

Nas raízes filosóficas do principialismo que estão os legados das tradições associados às teorias utilitaristas; a autonomia se deve muito a Kant; e o conceito de justiça, como equidade, tem as idéias de John Rawls.  Foi com esse viés que a Bioética ganhou certa dimensão e tornou-se conhecida com certa rapidez. Entretanto, já no início dos anos 1980 começaram a surgir novas propostas epistemológicas de análise moral e, nos anos 1990, surgem as primeiras críticas à concepção principialista desta nova e decantada ordem.

2.      A Bioética Principialista

Com base na idéia de que os três princípios éticos  globais  deveriam nortear as pesquisas em seres humanos, a proposta de Beauchamp e Childress  restringiu a visão inicial de Potter, uma vez que toda preocupação está voltada para  o âmbito biomédico. Ou seja, uma visão centrada na proteção dos direitos pessoais - uma microbioética, restrita ao privado -, relegando o social, o coletivo e todo ecossistema.  Os princípios básicos priorizados por aqueles autores constituíriam uma espécie de instrumento simplificado  para análise prática dos conflitos que ocorrem tão somente no campo médico8.

            Eles procuraram justificar a escolha destes princípios sob o argumento de que estariam “profundamente enraizados nas tradições morais da civilização ocidental, implicados em muitos códigos e normas a respeito de experimentação humana publicada, anteriormente, e, além disso, refletiam as decisões dos membros da comissão que trabalhavam em questões particulares de pesquisas com fetos, crianças, prisioneiros e assim por diante”⁴.

Construíram assim,  seu referencial a partir da teoria de princípios prima facies desenvolvida a partir de David Ross. “Ross defende vários princípios morais básicos e irredutíveis que expressam obrigações prima facies”. Esta expressão “indica uma obrigação que deve ser cumprida a menos que entre em conflito, numa ocasião particular, com uma obrigação de importância equivalente ou maior”, isto é, não teriam caráter absoluto, admitindo, portanto, exceções de acordo com as circunstâncias específicas9.

Assim, alguns atos não são prima facies certos ou errados, porque as normas podem conflitar em certas circunstâncias e, nestas condições, os agentes devem determinar o que fazer, encontrando uma obrigação efetiva ou prioritária, ou seja, o agente tem de localizar o que Ross chama de “o melhor equilíbrio” do certo sobre o errado. Desse modo, pelo fato desses princípios permitirem um espaço para mediação, negociação e compromisso, permite o crescimento moral.

 Beauchamp e Childress explicam que o método une a ética baseada em princípios e a moralidade comum, por isso os princípios básicos da Bioética anglo-saxônica derivam de três raízes filosóficas distintas. O princípio da beneficência, assim como o da não-maleficência provem, em parte, das velhas tradições da Medicina de proporcionar aos pacientes benefícios. O princípio da beneficência está fundamentado nas obrigações da Ética Médica hipocrática e na teoria utilitarista de John Stuart MILL (1806-1873)10.

O principio da não-maleficência, invocado de forma geral na prática das ações de saúde, tem como fundamento o ditame “primum non nocere”, ou seja, em primeiro lugar não se deve causar danos ao paciente. Embora esse princípio seja invocado pelos profissionais da saúde suas origens são obscuras, porque não figura, explicitamente, no corpus hipocráticum. Uma “louvável sentença que é confundida com essa máxima – ‘ao menos, não cause dano’- é na verdade uma tradução distorcida de uma passagem isolada na obra de Hipócrates”. A tradução de um texto do corpus hipocráticum que expressa uma obrigação de não-maleficência é na realidade uma obrigação de beneficência, expressado no juramento hipocrático: “Usarei o tratamento para ajudar o doente de acordo com minha habilidade e com o meu julgamento, mas jamais o usarei para lesá-lo ou prejudicá-lo”11.

Com o desenvolvimento dos novos equipamentos de suporte e manutenção da vida biológica, surgiram dramáticas questões que desafiaram a aplicação absoluta ao princípio primum non nocere, especialmente, entre a decisão de rejeitar  e  interromper tratamentos de suporte da vida e, entre tratamentos comuns, e tratamentos extraordinários12. Esse princípio sofreu o primeiro abalo com o caso da jovem Karen Ann Quinlam. A Suprema Corte do Estado de New Jersey, no dia 31 de março de 1976, deu ganho de causa aos pais de Karen, autorizando o desligamento do respirador artificial. Os médicos foram obrigados a retirarem esse suporte, decisão cumprida no dia 20 de maio de 197613.

O que aconteceu após o desligamento do respirador artificial? A jovem não morreu, sobreviveu, ainda, por quase dez anos, embora em estado vegetativo, como antes. Então! Se a decisão de manter a paciente viva, por meios extraordinários, era a decisão preferível, mesmo contrário ao desejo da família (em respeito ao seu desejo em vida), e se o desligamento do aparelho não causou nenhum dano, logo esse princípio tornou-se frágil como justificativa moral absoluta. Assim, a tendência em abandonar o “princípio da sacralidade da vida” e o substituí-lo  pelo “princípio da qualidade de vida” comprometeu a máxima  primum non nocere, deixando de ser considerado um fundamento primário aplicado na ética médica.

O princípio da autonomia emergiu do processo de secularização das sociedades ocidentais e se fundamenta na moral kantiana. Para Immanuel Kant (1724-1804) “o respeito à autonomia origina-se do reconhecimento de que todas as pessoas têm valor incondicional, e de que todas têm capacidade para determinar o próprio destino”. Mas, ser autônomo não é a mesma coisa  de ser  respeitado como um agente autônomo.  Respeitar um agente autônomo é reconhecer o direito de ter suas opiniões, fazer suas escolhas e agir com base em valores e crenças pessoais. Violar a autonomia significa tratar as pessoas, meramente, como meio. É não levar em consideração os objetivos do próprio agente. Esse tratamento é uma violação moral fundamental, pois as pessoas autônomas são fins em si mesmos, isto é, só elas são capazes de determinar o próprio destino. Kant impõe, portanto, um imperativo moral que é o cânone da aceitabilidade das regras, o qual ordena que pessoas sejam, respeitosamente, tratadas como fins e não, meramente, como meio14.

Entretanto, muitas críticas dirigidas ao princípio da autonomia na ética biomédica, residem no fato de que este não é o único valor. O respeito pela autonomia não é o único imperativo categórico. O direito de autodeterminação, que sustenta vários direitos de autonomia, incluindo os de confidencialidade e privacidade, é correlato a essa obrigação. Então, esse princípio necessita de especificações em contextos particulares, para se tornar um guia prático de conduta, e, parte dessas especificações aparecerá nos direitos e obrigações da liberdade, da privacidade, de confidencialidade, da veracidade e do consentimento15.

Antecipando algumas críticas, esse princípio adquiriu status diferenciado na Bioética Anglo-Saxônica. Como sublinharemos no próximo item, na justificação moral de Tristram Engelhardt, o problema é que o principialismo supervaloriza a autonomia, dando uma conotação singular e individualista na avaliação das questões éticas, cuja base de sustentação do respeito à pessoa repousa na aplicação dos chamados “Termos de Consentimento Informado - TCs”, freqüentemente aplicados de forma horizontalizada e acrítica, especialmente, relacionada às pesquisas com seres humanos16.

Um quarto princípio prima facie, o da justiça, provavelmente, é o mais difícil de conceituação e de aplicação mais problemática. O principialismo tem como referência a teoria contratual de justiça de John Rawls. Diferentemente de Aristóteles, que via a justiça como virtude, Kant vê como um direito e John Rawls  defende como eqüidade.  Para Rawls eqüidade deve ser entendida como as normas comuns de cooperação reconhecidas por pessoas livres e iguais, que participam nas atividades sociais em respeito mútuo”17. Rawls defende direitos iguais para todos os seres humanos sem nenhum tipo de distinção18. O que significa distribuição equânime dos benefícios e dos ônus para se evitar discriminação e injustiças nas políticas de intervenção sanitárias19.

O entendimento de Beauchamp e Childress vai neste sentido, todavia fazem uma distinção entre Justiça Material e Justiça Formal. A Justiça Material privilegia a necessidade como um critério básico. Consideram que a distribuição baseada na necessidade é justa. Porém, presumidamente, o interesse é apenas nas necessidades fundamentais.  “Dizer que uma pessoa tem necessidade fundamental de algo é dizer que sem isso a pessoa será lesada ou prejudicada de uma maneira fundamental caso essa necessidade não seja satisfeita”20.

Ao contrário do princípio de Justiça Formal.  É formal porque não estabelece as circunstâncias específicas nas quais os iguais devem ser tratados de modo igual e não fornece critérios para que se determine se dois ou mais indivíduos são de fato iguais, simplesmente, afirma que, “quaisquer que sejam as circunstâncias relevantes em questão, as pessoas que forem iguais com respeito a elas deveriam ser tratadas de modo igual”. Em outras palavras, todas as pessoas deveriam ter igual acesso aos Serviços de Públicos Saúde21.

Sem dúvida, o acesso aos serviços de saúde (públicos ou privados) é a questão central, sobretudo, em relação ao financiamento da assistência, verificada,  praticamente, em todos os países. O debate atual sobre os custos com assistência médica (direito à saúde versus direito ao tratamento adequado) tem colocado o princípio da justiça no centro das discussões da Bioética, uma vez que  não existe um princípio absoluto, capaz de oferecer uma referência universal que transcenda as divergências particulares. Não há concepção transcendente de justiça22.

Conforme afirma Bellino, “os princípios gerais da Bioética são princípios penúltimos ou, por usar a expressão de Ross, ‘prima facies’, são válidos, geralmente, ‘de maneira relativa, a fim  de que cada um destes venha a colidir com um dos outros e nos obrigue a escolher qual entre eles prioritariamente devemos satisfazer’.”23

3.      Correntes atuais na Bioética

            Muito embora a Bioética Principialista tenha sido amplamente difundida e adquirido status, não é a única teoria de julgamento moral existente. Ela integra apenas uma dentre um elenco de correntes de análise moral que aos poucos vai ganhado corpo na sistematização da Ética Aplicada, em virtude das lacunas existentes nos princípios prima facies elaborado por Beauchamp e Childress.  As principais correntes atuais da Bioética são: liberalismo, virtudes, casuísmo, feminismo, personalismo, contratualismo, hermenêutica e libertária.

A Bioética do leberalismo. Tem fundamento nos antecedentes de T.Hobbes, J.Locke e, mesmo em Adam Smith que busca nos direitos humanos a afirmação da autonomia do indivíduo sobre seu próprio corpo e sobre todas as decisões que envolvam sua vida. Valoriza a consciência de si como forte constitutivo da pessoa e faz de sua ausência na vida embriológica e fetal um argumento, para descaracterizar essa fase como vida humana pessoal. Sendo propriedade pessoal, nada impede que o indivíduo possa eticamente negociar seus próprios órgãos e seu sangue24.

A Bioética das Virtudes. Profundamente alicerçada na ética aristotélica e hipocrática, é uma corrente tradicional da ética médica que é defendida por vários autores. Na obra “For the Patient´s Good. The Restouration of Beneficence in Helth Care” de Edmund Pellegrino e Divid Thomasma, restaura o valor indispensável da “beneficência”, princípio supremo da ética médica hipocrática.   O modelo da virtude dá ênfase a boa formação do caráter dos profissionais de saúde, isto é, no desenvolvimento de virtudes de acordo com afinalidade da ação profissional. Especificamente, na prestação de cuidados de saúde, o profissional virtuoso é definido em relação o fim da Medicina, cujo princípio arquitetônico é o bem do paciente expresso na saúde, no curar e no cuidar. Em outros termos, o profissional virtuoso agirá sempre bem em qualquer circunstância, de acordo com a sua própria natureza25. Também referida por Genival Veloso de França na obra Comentários ao Código de Ética Médica, 5ª edição, Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan S/A, 2005.

James F. Drane, nos Estados Unidos, procura fundar a Ética Médica da virtude na natureza da relação médico-paciente. Relação em que entram dimensões médicas, espirituais, voluntárias, afetivas, sociais e até religiosas26. Na França, a ética das virtudes é influenciada Paul Ricoeur e na Espanha foi defendida de maneira notável pelo médico humanista Pedro Lain Entralgo. No mesmo sentido, autores como Gilles, Voery, no Quebec, propõem uma renovação da abordagem ética no encontro clínico a partir da virtude da prudência27. 

A Bioética Casuística. Concentra-se nas decisões práticas dos casos particulares, “de onde podem ser tiradas as características paradigmáticas, para se fazerem analogias com outros casos”28. Os casuistas afirmam que os julgamentos morais apropriados têm lugar por meio de uma compreensão íntima das situações particulares e do registro histórico de casos similares. São céticos às regras, aos direitos e às teorias apartados da história de casos precedentes29.

Albert R. Jonsem e Stephan Toulmin criticam a insensibilidade da Bioética Clássica diante das situações concretas. Eles procuram unir as experiências vividas dos doentes e suas condições individuais, as circunstâncias particulares das situações, sem encerrar a ética em qualquer sistema ou princípio absoluto30.

A Bioética de Inspiração Feminista. Surgiu como uma resposta a certas questões éticas que dizem respeito, principlamente, à saúde a ao papel da mulher na sociedade31. Sem dar, obviamente, uma força mais do que conotativa ao termo feminista, seja talvez não tanto uma tendência, mas a crítica e as contribuições que vêm do feminismo para a Bioética32, sobretudo,  relacionada a formulação de políticas éticas no campo das tecnologias reprodutivas e genéticas.

“O feminismo é uma visão de mundo libertária, que entende que a mulher precisa viver em condições nas quais todo o seu potencial criativo e de contribuição à humanidade possa ser, plenamente, aproveitado.” Na contemporaneidade é caracterizado pela diversidade, constituindo um conjunto de tendências políticas e ideiológicas cujo traço de unidade é a compreensão que a pressão de gênero é um fenômeno pancultural e que lutar contra o status quo que  objetiva assegurar igualdade para as mulheres nas leis e na vida33.

A Bioética Naturalista. Com recurso à lei natural, procura estabelecer bens fundamentais da pessoa humana, a começar por sua própria vida como um todo e para condições básicas que constituam sua dignidade34.

A Bioética Personalista. Com ampla visão antropológica, incide na ética valorizando, entre outras, a dignidade humana como centro da elaboração ética, por sua capacidade e vocação a dar sentido às coisas e ao próprio rumo de sua vida. Valoriza a racionalidade teleológica dos juízos e normas éticas35.

A Bioética Contratualista. Esta corrente considera a complexidade das relações sociais da atualidade  e evidencia as insuficiências de ética hipocrática.  Propõe em termos, por assim dizer contratualistas, as relações entre médico e paciente e entre médico e sociedade36. Robert  Veatch, melhor representante dessa teoria, em sua obra “A Theory of Medical Ethics”, propõe  uma teoria de triplo-contrato ( a triplece-contract fhory of medical ethics), ou seja, uma teoria de um contrato celebrado em três níveis: Na sociedade em geral e acerca  dos princípios orientadores da relação médico-doente; entre os médicos e a sociedade; entre médicos e doentes37.

Em relação ao “Contrato Social Básico” Robert apresenta sete princípios de conteúdo moral: beneficência, não-maleficência, autonomia, cumprimento de promessas ou fidelidade, dizer a verdade ou honestidade, evitar matar e justiça. O segundo contrato, entre a sociedade e o grupo profissional, estabelece-se os respectivos deveres imputados a cada grupo profissional na sua interação, em conformidade com a moralidade do Contrato Social. Por último,o contrato entre os profissionais de saúde e os doentes, onde será mais especificada  as obrigações de cada grupo38.

A Bioética Hermenêutica - Dá ênfase à condição interpretativa do ser humano em geral e busca leitura específica dessa condição para a "natureza interpretativa da situação bioética" (Leder)39.

A Bioética da libertação. Por último, um outro modelo de Bioética, é a  Bioética Libertária.  A partir da experiência de condições de vida, principalmente, nos países do Terceiro Mundo, esboça-se, também uma proposta de bioética de libertação. Com base antropológico-filosófica no princípio da alteridade (Levinas, Dussel), enfatiza as situações concretas em que se encontram os sujeitos ameaçados em suas vidas. Busca situar a Bioética numa análise estrutural da sociedade como produção da vida e das condições de saúde; busca propostas em processos capazes de realizar a inclusão40.

4.     A questão de fundo: Crítica ao principialismo

Apesar da reconhecida utilidade para a análise de conflitos que ocorrem no âmbito biomédico, a universalização do modelo principialista vem recebendo severas críticas a partir de bioeticistas dos Estados Unidos, da Europa e de países do Hemisfério Sul. Embora a Bioética brasileira seja tardia, aflorando somente nos anos 1990, os pesquisadores nacionais muito antes do II Congresso Brasileiro de Bioética, em 1998, já demonstraram inquietação diante da importação dos pacotes éticos vindos, acriticamente, de outros países onde o contexto sociocultural é muito diverso da  nossa realidade41.

As razões das críticas à idéia de adaptação da teoria de Tom L. Beauchamp e James F. Childress à realidade das demais culturas estão associadas, segundo o bioeticista Volnei Garrafa, a oito quetões: 1) a restrição à concepção original Potteriana ao âmbito biomédico;  2) não passariam de  uma lista de valores a serem aplicados à  prática; 3) o modelo principialista não  passariam de construção ad hoc sem qualquer ordem sistematizada; 4) os princípios com freqüência competem entre si; 5) A teoria seria insuficiente  para a análise contextualizada de conflitos que exijam flexibilidade para uma determinada adequação sócio-cultural; 6) A teoria seria insuficiente para analisar os macro-problemas bioéticos persistentes  e emergentes enfrentados por grande parte da população de países com significativos índices de exclusão social; 7) Maximização da autonomia em relação aos demais princípios prima facies; 8) Categorias com Responsabilidade, cuidado, solidariedade, comprometimento, alteridade e tolerância ficariam de fora, além dos 4Ps: prudência (diante dos avanços), prevenção(de possíveis danos), precaução(frente ao desconhecido) e proteção(dos excluídos e dos mais vulneráveis)  também não seriam contemplados pela teoria”42.

Para a análise crítica dessas questões, nomeadamente, selecionamos a autores como CLOSER & GERT, Juan Carlos Tealdi, Maria Patrão, Volnei Garrafa  como referências paradigmáticas à discussão dos aspectos controversos sobre importação de ferramentas teóricas em ética aplicada.

Outro autor que será mencionado é  Diego Gracia. Entretanto, as razões não estão no fato de fazer ou não fazer crítica a corrente principialista, mais, sim pela proposta de adaptação deste  modelo a realidade espanhola. A proposta teórica de Gracia é reorganizar os quatro princípios da Bioética em duas referências morais: a dos deveres privados, de base teológica, constituída pelos princípios da beneficência e autonomia e dos deveres públicos, de base deontológica, formulada pelos princípios da não-maleficência e justiça43.

Vozes discordantes, desde o início dos anos 1990, começaram a questionar a validade moral da universalidade dos princípios de Georgetown e sua aplicação automática para análise prática dos conflitos éticos no campo da saúde. Uma das críticas mais estruturadas são de  Danner Clouser e Bernard Gert. Esses autores classificaram os quatros princípios prima facies como uma espécie de mantra.

Na parte introdutória do artigo os autores fazem a seguinte referencia: “Em toda parte da terra, multidão de convertidos à consciência Bioética fazem ouvir o seu mantra ‘...beneficência ... autonomia ... justiça ...’. Este é o ritual de encantamento que, diante de dilemas biomédicos, exerce forte atração às nossas interrogações”45.

No mesmo sentido, Holm no artigo “the principles of American Biomedical ethics”, publicado em 1995, ressalta: "Esta versão específica do principialismo é consultada, frequentemente, como o mantra de Georgetown, é a proposta aceita pela maioria na Europa"46.

Outros autores, a exemplo de Hubert Doucet, questionam a abordagem mecanicista da Bioética de Princípios, uma vez que se trata de uma espécie de pragmatismo ético. Além disso, desempenham o papel de justificação e de referência ética, sendo aplicado de maneira mecânica, bastariam, portanto, ser memorizados e aplicados de forma automática aos conflitos éticos47.

Por esse ângulo de análise, seria o equivalente a pretender que um grupo de princípios pudesse ser utilizado em toda parte da terra como se posse uma lei universal da natureza. A questão é: Seriam esses princípios capazes para desempenhar um papel de referências éticas para solucionar os dilemas no âmbito da saúde? Em outras palavras, simplesmente, a aplicação de princípios gerais seria, em si, suficiente para fundamentar o julgamento ético na prática?

Na referência aos termos “fazer ouvir o seu mantra”, Clouser & Gert, introduz o ponto central de seus questionamentos.   Daí as razões das primeiras críticas aos parâmetros éticos universais. Os princípios éticos não podem ser concebidos como mantras, pois a compreensão do que vem a ser Bioética variam de um contexto para o outro frente às diversidades sócio-culturais de cada país.

Os argumentos de Clouser & Gert baseiam-se, fundamentalmente, em três argumentos que estão inter-relacionadas: 1) alegam que “os quatro princípios não passariam de Checklist de valores a serem memorizadas, sem fundamentação  moral consistente e não servido de guia para uma conduta moral frente aos dilemas”; 2) que os princípios e as regras derivadas do método principialista, falhariam também porque  não passam de construções ad hoc sem qualquer ordem sistematizada e 3) além disso, os princípios prima facie, com freqüência, competem entre si, portanto, sua justificação teórica é insuficiente para se chegar a um acordo entre os princípios em conflitos48.

Para Clouser e Gert a  “discordância é que os ‘princípios’ não funcionam nem como substitutos adequados para teorias morais, nem como diretrizes orientadoras ou guias de ação moral”. Entendem que “utilizar os princípios como substitutos de teorias parece ser uma tentativa inconsciente, para aderir a quatro classes de teorias éticas: beneficência, associada a Mill; autonomia, a Kant; Justiça, a Rawls; e não-maleficência, a Gert"49.

O princípio da beneficência e o da não-maleficência deriva, em parte, da velha tradição médica de proporcionar aos pacientes benefícios. Estão fundamentados nas obrigações da Ética Médica Hipocrática. Esses princípios estão expressos no corpus hipocrático: “Usarei o tratamento para ajudar o doente, mas jamais o usarei para lesá-lo ou prejudicá-lo”. Ao longo da história, esses princípios foram vistos como constituindo o fundamento do tratamento paternalista dispensado aos pacientes”50.

O principialismo se baseou em diferentes teorias éticas, caracterizando-o como uma espécie de antologia de teorias que, invariavelmente, “tem por ponto de partida prover breves sumários de alguns modelos de teorias éticas, p. ex. utilitarismo, kantismo e contratualismo”. Assim, o relativismo moral,  derivado desse modelo teórico não proveria as bases morais para especificação de regras frente aos dilemas éticos52.

De acordo com Clouser & Gert, uma teoria adequada deveria incluir, como essencial para a moralidade: 1) um interesse pelas conseqüências; 2) um interesse pela maneira de repartir essas conseqüências; 3) um conhecimento da importância individual; e 4) a centralidade das proibições em causar dano aos indivíduos. Deve mostrar, ainda, como essas características se relacionam entre si, integrando-as em um sistema claro, coerente e compreensivo, capaz de ser utilizado para resolver problemas morais reais que emergem na Medicina e em outros campos53.

Esses autores entendem que diante das características fundamentas das sociedades secularizadas, torna-se impossível estabelecer uma teoria moral universal capaz de garantir o consenso diante da pluralidade de valores. Eles propõem uma teoria baseada na moralidade comum, porém, "com regras e ideais que vem constituindo determinados aspectos da natureza humana. Desse modo, a moralidade deve ser concebida como racional, imparcial e dispor de um sistema público que a imponha a todos"54.

Com a percepção de que nas sociedades secularizadas seria impossível uma teoria moral única, Engelhardt em sua obra “The Foudations of Bioethics”, editada, inicialmente, em 1986, e, posteriormente, traduzida para a Língua Portuguesa em 1996, eleva o princípio do respeito à autonomia à primeira ordem de prioridade. Ele “rebatizou o ‘princípio da autonomia’ como ‘princípio do consentimento’, para indicar melhor que o que está em jogo não é algum valor possuído pela autonomia ou pela liberdade, mas o reconhecimento de que a autoridade moral secular deriva do consentimento dos envolvidos em um empreendimento comum”, uma vez que diante das posturas diferente terá que haver certa tolerância55.

Por outro lado, reconhece que uma tensão pode ser verificada entre o consentimento e a beneficência, na medida em que envolve de um lado  o respeito a liberdade (o paciente tem o direito de decidir conforme suas convicções) e de outro, a garantia dos melhores interesses das pessoas (o dever dos médicos, enfermeiro e demais profissionais de saúde em pensar sempre no melhor interesse do paciente)56.

Assim, em termos dessa moralidade, o consentimento fundado no respeito mútuo significa que, somente deve-se usar os outros com o seu devido consentimento, tornando-se, portanto, o centro da moralidade na visão principialista. Engelhardt argumenta que “a respeito deste ponto [do respeito mútuo] podemos entender, porque os médicos não deveriam tratar, cuidar ou fazer experiências em um paciente competente sem a sua permissão. De onde se  estabelece as bases para as responsabilidade de respeito mútuo na assistência à saúde”57 Como veremos a diante, esta visão é contestada por vários estudiosos  europeus e latino-americanos.

Para Hubert Doucet, os princípios é uma espécie de pragmatismo ético, uma vez que desempenham o papel de justificação ética. Daí a referência de Clouser e Gert, aos princípios da beneficência, não-maleficência, autonomia e justiça como “mantras”58.

 Embora a Bioética Principialista tenha sido melhor aceita nos países de língua Inglesa,  desde o começo sofreu muitos ataques causados por seu dedutivismo abstrato e  por seu fundamentalismo diante da diversidade de valores e culturas59.

Outros estudiosos do Bioética, como Juan Carlos Tealdi, Alstrair V. Campbell, Maria do Céu Patrão Nunes e Volnei Garrafa fazem severas críticas a conotação individualista da Bioética anglo-saxônica.

Para Tealdi, “a bioética dos princípios éticos é do tipo dedutivista (dos princípios para os casos concretos) e consideram que as justificativas dos juízos morais se fazem de modo descendente a partir de princípios e teorias segundo as quais se deduz os juízos”. Assim, a partir da aplicação dos princípios da beneficência, não-maleficência, autonomia e justiça será possível chegar por via de silogismo prático ao estabelecimento dos juízos morais para os casos concretos60.

Alastair V. Campbell, Professor Escocês da Universidade de Bristol, Inglaterra, aponta algumas questões relacionadas à dimensão internacional de Bioética e sua aplicabilidade nas diversas culturas. Embora não veja nenhum empecilho para a livre troca de idéias sobre a Bioética, relaciona dois problemas fundamentais que restringe o seu domínio no âmbito universal. O primeiro problema que se defronta é com a realidade da intolerância política, religiosa e do dogmatismo de cada país,  o que torna difícil enfrentar todas essas questões particulares via silogismo, de uma ética global. O segundo, seria a pretensão de que a partir de uma abordagem particular da ética, chamada de “colonialismo” Bioético ou de “Georgetown Mantra”, acreditar-se que um modelo teórico baseada em princípios racionais venha a ser um modo universal de se abordar problemas bioéticos61.

Felizmente, com afirma Alastair, “agora, dentro da Bioética, há uma reação contra o domínio da abordagem baseada em princípios.” Por outro lado, acredita na possibilidade de uma Bioética Internacional por meio de códigos e convenções, as quais podem garantir a manutenção, no mundo, de altos padrões éticos na biomedicina e nas ciências biológicas. Através  dos quais, de fato, já se conseguiu um grande progresso com a  Declaração Universal do Genoma  e dos Direitos Humanos, da Unesco; com a Declaração de Helsinque sobre pesquisa em seres humano e mais, recentemente, com  a Declaração Universal sobre Bioética e Direitos Humanos, aprovada na 33ª Sessão da Conferência da Unesco realizada em Paris em 19 de outubro de 2005.

A verdade é que o modelo principialista criado por Beauchamp e Childress além de criar aquelas dificuldades de aplicação caso a caso na vida real ainda traz sérios conflitos de ordem moral em face de resultados opostos quando se aplica um ou outro princípio62.

            Da mesma forma, a visão Européia também diverge da corrente universal norte-amarecina, sobretudo pelo enfoque singular dados aos direitos humanos nessa região.  Isso demonstra que o modelo principialista de Bioética não foi aceito por todo mundo. Isto posto, ao que parece a intenção era converter os princípios de Belmont em um  imperialismo moral global, tal como foi o manifestado na pretensão da FDA (Food and Drug Administration) e  outros instrumentos regulatórios das investigações, nos Estados Unidos, da ética em pesquisa63.

Na Europa a apelação aos “direitos” em geral  e os “direitos humanos” em particular, tiveram importância  maior que os princípios éticos biomédicos,  tal como observado  na Convenção sobre Direitos Humanos e Biomedicina do Conselho da Europa (1997), a Convenção Européia de Bioética, isto é, a mesma visão que teve a UNESCO quando deu lugar a Declaração do Genoma Humano e os Direitos Humanos (1997) e a Declaração Internacional sobre os dados genéticos (2003)64.

Embora os códigos e as declarações também possuam limitações, por outro lado, mostram uma disposição para encontrar um consenso internacional. Para Campbell há duas possibilidades de se imaginar uma Bioética, verdadeiramente, internacional: primeiro seria buscar os códigos e as Convenções internacionais que garantiriam a manutenção, no mundo inteiro, de altos padrões na biomedicina e nas ciências biológicas e, segundo, outra possibilidade seria o enriquecimento do conteúdo cultural do ensino da ética e do debate ético65. 

Na concepção de Tealdi, J.C. o que Beauchamp & Childress oferecia era uma posição, sumariamente, confusa, cuja  intenção era fazer de uma moral comum uma corrente. Ao mesmo tempo diziam que nunca as regras, os direitos e as virtudes são extremanentes importantes para a ética da assistência sanitária, são os princípios que  proporcionam as normas, mas abstratas e exaustivas do marco de referência66.

Na defesa ao principialismo, Beauchamp e Childress argumentam que há uma distinção frouxa entre regras e princípios. “Ambas são generalizações normativas que orientam a ação, mas, da forma como os analisamos, as regras são mais específicas quanto ao conteúdo e, mais restritas no escopo do que os princípios. Os princípios não funcionam como diretrizes de ação precisas que nos informam como agir em cada circunstância, de forma mais detalhada como fazem as regras. Os princípios são diretrizes que deixam um espaço considerável para um julgamento em casos específicos (...)”67.

Divergindo, também da fundamentação de Beauchamp e Childress, Nunes, argumenta que o “principialismo é uma proposta individualista e dedutiva, pois o modelo estabelecido  não é uma proposta de ética, mas sim de uma moral, uma vez que estabelece normas para um agir ‘adequada’”68. Mas, o que se entende por agir “adequada”? Por esse ângulo a dificuldade de aplicação universal desse modelo teórico, é que o conceito de “adequada ou inadequada” é abstrato e relativo. O que pode ser adequada dentro de um contexto sócio-cultural pode ser inadequado em outra realidade. Este conceito, obviamente, terá interpretações diversas de acordo com o contexto da realidade de cada sociedade. Então, para que a Bioética possa ter participação efetiva na evolução das sociedades e nas suas organizações políticas, naturalmente, necessita estar identificada com as culturas existentes e com os problemas de ordem moral, ética, política, econômica e científica que afeta a respectiva comunidade.

Numa inspiração divergente do principialismo, a autora, aponta como precursores de uma Bioética Européia Continental uma corrente teórica moldada no pensamento fenomenológico e hermenêutico de Bioética de Ricard Zaner e Howard Brody. Esse modelo rejeita todo formalismo dos princípios e, também, o pragmatismo destes para dar expressão ao  diálogo singular interpessoal e à criatividade da descoberta de novas vias personalizadas para resolver os problemas éticos emergentes no domínio biomédico. No especo geocultural europeu, têm surgido diferentes metodologias que partem desta perspectiva, ou seja, da visão fenomelógica-hermenêutica entre as quais se destacam várias concepções. A Hermenêutica da criatividade, apresentada por Bruno Cadoré em L´éthique clinique comme philosophie cotextuel, de 1997. Ainda no  contexto europeu, a “ética comunicacional” ou da “discussão”, introduzida no cenário da reflexão ética pelos filósofos alemães Jürgen Habermas e Karl Otto Apel69.

5.      Visão latino-americana  da bioética

Num recente artigo publicado na revista do Conselho Federal de Medicina o bioeticista Volnei Garrafa fez uma análise crítica  da  concepção principialista. Para Garrafa a “crítica surgida nos últimos anos a partir dos países periféricos da metade do Sul do Planeta é de que a chamada teoria Bioética Principialista seria insuficiente e/ou impotente para analisar os macroproblemas éticos persistentes (ou cotidianos) verificados na realidade concreta”70. Por outro lado, a aplicação de princípios como regra moral universal não levando em consideração a cultura das demais nações e suas particularidades políticas, econômicas, sociais, morais e o quadro de assistência a saúde da população, tende a desenvolver uma atitude passiva de obediência71. Salienta que: “O super-dimensionamento da autonomia na Bioética estadunidense dos anos 70 e 80 fez emergir uma visão singular e individualizada dos conflitos, juntamente com uma verdadeira indústria de ‘consentimentos informados’ já incorporada de forma horizontalizada e acrítica às pesquisas com seres humanos e aos atendimentos  médico-hospitalares, como se todas as pessoas – independentemente de nível sócio-econômico e escolaridade – fossem autônomas. Assim, a abordagem de grande parte das questões no âmbito da Bioética foram reduzidas à esfera individual, tratando, preferencialmente, das contradições autonomia versus autonomia e autonomia versus beneficência”.

A maximização do princípio da autonomia, hierarquicamente, em relação aos outros três princípios, tornou o princípio da Justiça um mero coadjuvante da teoria principialista, uma espécie de apêndice, embora indispensável, porém de menor importância. O individual sufocou o coletivo; o “eu” empurrou o “nós” para uma posição secundária72.

A minimização do princípio da justiça compromete, portanto,  o projeto social fundado na equidade. “‘A equidade é, então, a base ética que  deve guiar o processo decisório da alocação de recursos’, sua distribuição e controle”73. De acordo com Garrafa, Costa & Oselka: a igualdade é a conseqüência desejada da equidade, sendo esta o ponto de partida para aquela, Ou seja, é somente por meio do reconhecimento das diferenças e das necessidades dos sujeitos sociais que se pode alcançar a igualdade. A igualdade não é mais um ponto de partida ideológico que tendia a anular as diferenças. É o ponto de chegada da Justiça Social, referencial dos direitos humanos e onde o próximo passo é o reconhecimento da cidadania74.

Assim,  a teoria principialista se mostrava incapaz de desvendar, entender e intervir nas macroquestões, como por exemplo, as gritantes disparidades sócio-econômicas e sanitárias coletivas e persistentes verificadas na maioria dos países pobres do Hemisfério Sul. Da mesma forma são insuficientes, para dar resposta as questões morais relacionadas às situações “persistentes” (ou cotidiana), como exclusão social, racismo, questões de gênero, aborto, eutanásia e as situações “emergentes” (de limites ou fronteiras), que envolvem nascimento, vida,  morte, e os novos problemas morais agudos relacionados a fecundação assistida, Projeto Genoma Humano, engenharia genética, transplantes de órgãos e tecidos, pesquisas com seres humanos e outros75.  

Por outro ângulo de abordagem, questiona-se? Ora, se um horizonte da Bioética foi cunhado a partir de abusos relacionados às experiências médicas, visando a proteção dos indivíduos mais frágeis nas relações de poder entre profissionais e paciente, entre instituições de pesquisa e paciente ou entre estas e os cidadãos, o Principio da Autonomia, fundado apenas nos termos de consentimento informado, se torna também insuficiente para garantir o respeito mútuo e a preservação da dignidade humana dos sujeitos morais mais vulneráveis. Sobretudo, porque o Brasil continua no 42º posição, tanto no que se refere aos índices de analfabetismo [analfabetos funcionais que não têm condições de ler e entender um texto] quanto de expectativa de vida ao nascer. 

Este fato contribuiu para que, em alguns países, a visão individualista dos conflitos passasse a ser aceita como a única vertente verdadeira e decisiva para a resolução de conflitos no campo da saúde de uma forma geral76.  Assim como a importação acrítica de teorias éticas alheias à realidade desses países, não só dificulta a interpretação e o enfrentamento dos problemas que lhes são peculiares, retarda todo o possível progresso que possa proporcionar aos mesmos, conclui Garrafa77.

    6.  Bioética Principialista versus Ética Médica

Ao lado disso, vê-se que a medicina vem enfrentando situações novas que as fórmulas tradicionais nem sempre lhe proporcionam a segurança de uma tomada de posição consentânea. Os aspectos da moral médica no cotidiano e a responsabilidade do médico ante o indivíduo e a sociedade estruturam-se de acordo com uma necessidade que está em constante evolução.

            A ética do médico, principalmente nestes últimos trinta anos, vem assumindo dimensões políticas, sociais e econômicas bem distintas das de antigamente. Muitos acreditam que os movimentos sociais tiveram certa influência nesta mudança, quando encaparam algumas posições em favor do aborto, da eutanásia e da reprodução assistida.

            Presume-se que a partir da metade do século passado a profissão médica começou a perder os vínculos com a ética clássica e seu “paternalismo” foi perdendo força, pois seu domínio de ação cedia espaço para outras profissões da área da saúde. Neste instante houve uma corrida no sentido de estabelecer espaços demarcados para alguns como uma forma de proteção corporativa.

Assim, a ética médica contemporânea vai se ajustando pouco a pouco às ânsias da sociedade e não responde tanto às imposições da moralidade histórica da medicina. Tem mais significação nos dilemas e nos reclamos de uma moralidade fora de sua tradição. A ética fundada na moralidade interna passa a ter um sentido secundário.

Por isso, o grande desafio atual é estabelecer um padrão de relação que concilie a teoria e a prática, tendo em vista que os princípios ético-morais do médico são muito abstratos e as necessidades mais prementes dos seres humanos são prementes e práticas. O ideal seria conciliar sua reflexão filosófica com as exigências emergentes do dia-a-dia.    

            O conceito que se passa a ter de ética na hora atual, portanto, tem uma tendência a se adaptar a um modelo de profissionalização que vai sendo ditado por outras pessoas não médicas. Este novo conceito de ética no contexto de cuidado médico vai se aproximando de um outro modelo  de ética, onde a preocupação por problemas morais complementam-se fora da medicina. O rumo da ética do médico será ajustar e supervisionar o ato profissional dentro de um espaço delimitado pelos valores sociais e culturais que a sociedade admite e necessita.

            Daí, a pergunta: como conviver com a realidade diária da medicina e a reflexão filosófica que se tem de uma perspectiva teórica de ética médica influenciada pelos princípios de Beauchamp e Childress? O primeiro passo é analisar os diversos contextos onde se exerce a prática médica a partir de uma compreensão da moralidade interna da profissão. Estas normas teóricas não devem ser desvalorizadas, mas avaliadas caso a caso.

            O segundo passo é interpretar as reações que surgem da moralidade externa, tendo como referência os valores, atitudes e comportamento da própria comunidade frente a cada projeto colocado em favor da vida e da saúde das pessoas. Entre estes valores estão a doença, a invalidez, o morrer com dignidade e a garantia dos níveis de saúde.

            De 1970 a 1980 houve uma grande modificação no sentido de entender a ética do médico dentro do conjunto das necessidades da profissão e das exigências contemporâneas. Pode-se dizer que surgiu a ética dos princípios trazida pelos bioeticistas, oriundos de outras tantas atividades não-médicas. É claro que houve um sobressalto medonho entre os estudiosos da deontologia médica clássica.

            Tudo começou quando a prática médica foi invadida por uma enorme avalanche de dilemas éticos e morais advindos do uso da biotecnologia. Era difícil não aceitar os formidáveis acenos das técnicas modernas capazes de favorecer o transplante de órgãos, a reprodução assistida e a terapia gênica. Por outro lado a sociedade tornava-se mais e mais permissiva a certos modelos que se incorporavam aos seus costumes e necessidades.

            O fato é que os filósofos antigos que tinham tomado a medicina como exemplo prático da moral e que tiveram reduzidas suas influências pelo juízo hipocrático, voltaram triunfantes com o advento da Bioética, batizada em 1972 e tantas vezes sacramentada na hora atual.

            Daí em diante as salas de aula dos filósofos e moralistas passaram a ser ocupadas por temas como anencefalia, pacientes terminais e transplantes de órgãos. Disso resultou se perguntar: o que exatamente têm os bioeticistas a oferecer em tais contextos? Muitos acham que eles podem trazer para o centro destas discussões uma reflexão mais neutra sobre os problemas enfrentados num hospital ou clínica médica. Mas seria certo dizer que de uma discussão em matéria filosófica sempre surge resultados valiosos em situações práticas da medicina?

Passados os primeiros instantes de euforia e de perplexão – quando os filósofos e moralistas incursionaram livremente pelas questões da ética profissional dos médicos, sob o manto desta nova ordem chamada Bioética -, acredita-se ter chegado a hora de se analisar e refletir sobre alguns dos aspectos oriundos desta experiência.          

            Antes de tudo é bom que se diga que não temos nada contra alguém que fale sobre temas ligados à vida e à saúde, principalmente quando se sabe que as teorias dos filósofos da moral podem exaltar os valores que vivem no mundo interior de cada médico, porque o filósofo “pensa e age de acordo com o ser dos homens”. Porém, é preciso entender como eles poderiam influenciar na forma de decidir quando diante de dramáticas situações, notadamente numa profissão de regras tão técnicas e racionais, onde se “age e se pensa de acordo com o ser das coisas”. E mais: é da essência do filósofo criar mais problemas que soluções.

A verdade é que a partir dos anos setenta a ética médica tradicional foi influenciada pela  chamada teoria de princípios,  onde se preconizava a autonomia, a beneficência, a não maleficência e a equidade, sempre se baseando no raciocínio de que se um ato tem conseqüência boa e está ajustado a uma regra, ele é por conseqüência um ato eticamente recomendável.

            De início, esta proposta foi discretamente aceita em virtude de não existir, à primeira vista, algo que se conflitasse com as teses deontológicas da velha teoria das virtudes. No entanto, esta teoria foi demonstrando na prática que não era suficiente para responder a muitas indagações de ordem mais pragmática, as quais exigiam respostas iminentes como, por exemplo, o aborto, a eutanásia e o descarte de embriões congelados, assuntos esses que os “principialistas” divergem abertamente. A maior falha deste sistema é a não fixação de uma hierarquia em seus princípios. Isto, justiça se faça, não quer dizer que essa concepção deixe de ser um espaço a mais para uma ampla e participativa discussão sobre temas em torno das condições de vida do homem e do meio ambiente.

Esta doutrina hoje tem muitos adeptos face o prestígio e a mobilização dos iniciados na Bioética, os quais vem passando aos mais jovens seus conceitos como proposta de solução para os problemas éticos do dia a dia da medicina. Todavia, seus defensores, conhecendo as limitações dessas idéias, principalmente pela inexistência de uma base moral mais convincente, começam a defender a justificativa de que “não há princípios morais inflexíveis e que cada um deve condicionar sua postura de acordo com as nuanças de cada caso em particular”.

A verdade é que o modelo principialista criado por Beauchamp e Childress além de criar aquelas dificuldades de aplicação caso a caso na vida real ainda traz sérios conflitos de ordem moral em face de resultados opostos quando se aplica um ou outro princípio78[1]. 

Considerações Finais

Apesar dos princípios prima facie da corrente principialista possuir uma validade prática na discussão de conflitos éticos no cotidiano, a maior objeção é por ter sido uma teoria voltada para uma realidade distinta da moral dos chamados países periféricos pouco comum à sociedade norte-americana, por exemplo. A compreensão dos princípios beneficência, autonomia e justiça obviamente variam de um contexto para outro e até mesmo entre os que se debruçam sobre a Bioética.

Na verdade o modelo converte os princípios de Belmont em um  imperialismo moral global, tal como foi o manifestado na pretensão da FDA (Food and Drug Administration) e  outros instrumentos regulatórios das pesquisas científicas numa tentativa de impor parâmetros éticos universais.  

O ponto central da crítica reivindica uma análise de ética da vida do homem e do seu ecossistema a partir de possa realidade, uma vez que  importação de  propostas aplicadas de forma horizontal e fora do contexto das nossas necessidades são insuficiente,  para não dizer despropositais, frente os graves problemas sociais do cotidiano de um continente emergente.

Notadamente, não há dúvida de que a realidade social brasileira, em especial,  transborda de sérios e graves problemas, tais como miséria, falta de recursos para a saúde, precariedade de assistência médica-hospitalar, os quais devem ser incluídos na pauta de uma discussão de deveres de conduta públicas e privadas consoante com a realidade dos chamados países “em desenvolvimento”.

            Com a maximização do princípio da autonomia o princípio da justiça tornou-se um mero coadjuvante da teoria principialista - um princípio de importância secundária. Por conseguinte as particularidades políticas, econômicas, sociais, morais e o quadro de assistência à saúde da população são relegadas a um plano inferior.

Ora, se “entre outras razões, a Bioética surgiu para reforçar o lado mais frágil de qualquer inter-relação historicamente determinada” e se os esforços das propostas alienígenas têm se revelado impotente para intervir nas questões persistentes e emergentes dos países mais pobres do Planeta, as críticas a importação de referencias teóricos globalizadas, descontextualizadas e aplicadas de forma horizontais  tornam-se imperiosamente pertinentes.

Ao discutir a Bioética, como disse Campbell, podemos ir mais longe do que  tratar de assistência médica ou de assistência a saúde. A saúde está ligada ao que é humano e não humano e com a desarmonia do homem com o seu ambiente, estamos desrespeitanto a integridade do ambiente que nos da à vida79. Este talvez tenha sido o nosso maior erro.