DERECHO Y CAMBIO SOCIAL

El presente trabajo es fruto de un estudio conciso de campo en la cátedra de responsabilidad civil al mando del docente Jorge Alberto Beltrán Pacheco, retocado posteriormente.

Para esta faena es necesario agradecer profundamente a los sujetos que aceptaron brindarnos información, así como a los profesionales de salud que hicieron lo propio y que, por obvias razones, sus identidades son mantenidas en reserva.

Como se podrá observar, este estudio, por su brevedad, no es sino un escueto acercamiento a un tema que no es ajeno a cualquiera de nosotros y que consideramos necesario darlo a conocer a efectos de buscar las mejores soluciones ante posibles dificultades a presentarse en el futuro en este rubro tan delicado, como es la salud.

El protocolo es un documento que sirve de guía acerca del trato o manejo que, sobre los pacientes, debe realizar todo el personal de salud en una institución.

En dicha guía se señala claramente cómo se debe tratar al paciente, es decir, qué pasos específicos se deben realizar ante tal o cual tipo de evento.

Además, en dichos protocolos se indican cuáles son las funciones que cada uno de los integrantes de la clínica debe observar a efectos, por ejemplo, de trasladar un paciente a otro lugar en caso de ser necesario y urgente dicho traslado.

Es decir, cuando se presentase la necesidad de trasladar a un paciente a otro lugar, cada integrante del servicio de salud conocería perfectamente cuáles son sus funciones, gracias a este documento que les serviría de guía.

Tales protocolos, además, sirven de sustento para el personal de salud ante cualquier eventualidad que pudiera ocasionar consecuencias dañosas en el paciente.

La lamentable información que se ha podido recabar al respecto es que diversas clínicas no cuentan con tales protocolos.

Esta inexistencia del documento protocolar, ha ocasionado en algunos casos daños no manifiestos, pero que se podrían repetir o agudizar en otras circunstancias.

Por ejemplo, en alguna ocasión un médico, atendiendo en una clínica local, tuvo que verse obligado a trasladar de urgencia a un paciente a la ciudad capital.

Al no contar con este protocolo, se desconocen las funciones reales a cumplir por cada uno de los integrantes de la clínica.

Así, mientras que el médico debiera ir coordinando con el personal sobre el estado de mantenimiento de salud y riesgo del paciente, el personal administrativo debería coordinar con la clínica u hospital en donde se recibirá al paciente.

Igualmente, otra parte del personal debe ir coordinando acerca del traslado y movilización del paciente, es decir, lo referido a los pasajes, la ambulancia que los recibirá, los parientes que viajarán con el enfermo, entre otros aspectos.

En el caso en estudio, el médico, al no contar con este documento de apoyo, tuvo que gestionar, a la vez, varias de las labores que, en algunos casos, escapaban a su profesión.

El paciente trasladado, debido a que no se encontraba un solo hospital que pudiese albergarlo, cuando al fin se localizó una clínica que lo pudiera recibir, llegó a fallecer.

Sin embargo, la eximente de responsabilidad se encontró, aparentemente, en que el médico logró hacer ingresar al paciente a la entidad por emergencia, por lo que se libró de la responsabilidad que sobre él y la clínica pesaba.

Según las referencias obtenidas, este documento es crucial para el buen desenvolvimiento de una institución de salud pública, y su inexistencia ocasiona diversas dificultades, sobretodo al momento de deslindar responsabilidades. Ergo, el protocolo sirve como documento sustentatorio y liberatorio de responsabilidad en el caso de todo el personal de salud, pues actuando conforme a dicho documento se eximen de responsabilidad, haciendo más sencillo el deslinde acotado.

Las instituciones de salud, debido al servicio que brindan y al personal con que cuentan se organizan en turnos a ser atendidos por diversos especialistas.

Acontece también que debido al cambio de turno algún médico que atendía a un paciente aún convaleciente, dejó de anotar un aspecto importante sobre la medicación al mismo.

El médico era el encargado de atender permanentemente a este paciente. Pero por un inconveniente posterior, la paciente tuvo que ser atendida por el médico de turno que reemplazaba al original.

El médico primigenio, omitió informar sobre la medicación necesaria que requería la paciente.

Ante ello, tal paciente tuvo una reacción adversa, por cuanto dicha anotación no constaba en la historia clínica, y al no serle suministrado el medicamento, vio perjudicada su salud.

Si bien el supuesto es de negligencia al omitir anotar lo propio en la historia clínica correspondiente, este aspecto se debió, esencialmente, a que en la clínica cuestionada no se habían organizado correctamente los turnos de atención.

La historia clínica es el documento fundamental de seguimiento de todo paciente.

En dicho documento se deben anotar todos los tratamientos, consultas, intervenciones y otras atenciones que el centro de salud brinde al paciente, de manera que sirva como un material de consulta continua para evaluar su estado.

Estas historias tienen que ser llenadas por el personal respectivo que la entidad designe.

Se nos informó de un caso en donde al momento de ingresar a una madre para dar a luz, en la historia se anotó la intervención que se le tenía que practicar.

El responsable de ello -aparentemente sin intención- anotó que la mujer, además de la intervención de cesárea, había peticionado una intervención de ligadura de trompas.

El médico, atendiendo a dicha documentación, practicó tal ligadura de trompas, sin que la señora se enterase de lo ocurrido sino hasta mucho tiempo después.

A esto hay que aunar que en algunas clínicas existe bastante desorden en el manejo de dicha documentación, de modo que la entidad supervisora respectiva puede impedir el funcionamiento de tal establecimiento mientras ésta no cuente con las historias debidamente llenadas y sistematizadas.

En una intervención quirúrgica se requiere contar con diversos agentes de salud que, de manera conjunta, conllevarán a un buen servicio y atención al paciente.

Se nos informó de un caso en donde por realizar una intervención sin la participación de un técnico, se olvidó una gasa en el cuerpo del paciente.

Esto es importante rescatar ya que en materia de intervenciones de este tipo, cada personal de salud conoce bien su trabajo, y la labor de conteo de materiales –incluidas las gasas- correspondía al técnico con el cual no se contaba en dicha intervención.

Este hecho ocasionó que la intervenida decayera en su salud prontamente, sin motivo aparente, por lo que se vio en la imperiosa necesidad de recurrir nuevamente a los servicios de la clínica.

Luego de auscultarla con mayor detenimiento y con la toma de las placas respectivas, el personal de salud se dio cuenta del olvido de tal residuo en el cuerpo de la paciente.

Bajo secreto, nuevamente se la intervino, disfrazando la razón de la nueva intervención, logrando extraerle dicho sobrante, sin que ella se enterara de la verdadera causa de tal intervención.

Dicha intervención, incluso, se llevó a cabo sin que tomaran conocimiento del hecho los directores de la clínica en mención.

Cuando nos enfrentamos a un paciente por cuestiones de salud, es necesario recordar que cada uno de ellos necesita contar con cierto tipo de cuidados, no sólo para evitar complicaciones de otra índole, sino además, para favorecer su pronta recuperación.

Uno de estos tantos cuidados hace alusión a la dieta alimenticia a que se encuentra sujeto un paciente conforme a la patología de su enfermedad.

El personal de salud encargado de velar por el cumplimiento de este aspecto es el nutricionista.

El nutricionista, por su especialidad, conoce a la perfección los tipos de alimentos que pueden ser ingeridos por tal o cual enfermo.

Dicho de otro modo, un médico podrá culminar su labor indicando que un paciente para su recuperación necesita de una dieta especializada, como por ejemplo, una dieta para diabético.

Con esta indicación será el nutricionista quien se encargue de seleccionar qué tipos de alimentos puede ingerir el paciente, conforme a la prescripción médica, para nuestro caso, una dieta para diabéticos.

Diversas clínicas no cuentan con tal especialista. Por ello, desde ya se hace difícil cumplir a cabalidad, a través de la prestación del servicio, con la satisfacción del paciente atendido.

A esto hay que agregar que las clínicas cuentan con un servicio de cocina, la que incluye, indudablemente, un cocinero o cocinera.

Como se podrá ir advirtiendo, en la mayoría de casos, la labor, por demás delicada del nutricionista es encargada a la cocinera de la institución, la misma que, por obvias razones, desconoce del tipo de alimentación que requiere tal o cual enfermo.

No obstante, el asunto ve incrementada su complicación cuando, en algunos casos las clínicas obtienen sus alimentos comprados de algún restaurante.

Allí, como se puede colegir fácilmente, el riego al que se somete al paciente es mucho mayor, por lo que la salud del enfermo puede peligrar debido al incremento del potencial daño al que ya se ve sometido.

Aunque en menor grado –y no debidamente comprobado-, se nos informó de una suerte de suplantación de especialistas en una clínica.

Cuando una clínica tiene que atender una emergencia, que sólo la puede acoger un especialista, intenta comunicarse con dicho personal.

En caso de no lograr tal propósito, se comunica al paciente o a sus familiares –según sea el caso- de que el especialista no está disponible por el momento, pero que si ellos lo permiten, el médico de turno –que en grandes rasgos domina la medicina general- puede atender al paciente hasta el momento en que sea posible ubicar y poder contar con el especialista de la materia.

Como es obvio, más de uno de los pacientes o familiares consultados, concluyen en una manifestación negativa ante tal atención, por lo que simplemente la clínica, omite prestar las atenciones que debiera, dejando en total libertad al paciente o sus familiares para elegir el lugar ulterior de atención.

La modalidad utilizada por la clínica cuestionada refiere que cuando no cuenta con el especialista a disposición, hace aparentar que el médico general de turno es el entendido en la materia, por lo que se hace efectiva la atención al paciente.

El paciente ante tal desconocimiento, admite la intervención del supuesto especialista, para ser atendido por él.

Posteriormente, este paciente cuando retorna a ubicar al médico supuestamente especializado que lo atendió, se encuentra con otro, que dice ser un nuevo especialista, -quien realmente sí lo es, por cuanto es el verdadero especialista que no se pudo ubicar originalmente-. El paciente, al verificar que este nuevo médico conoce tanto la materia como aquél “ducho” que anteriormente lo atendió, acepta las atenciones del nuevo médico, desconociendo totalmente de la actitud fraudulenta planeada por la clínica a efectos de evitar la pérdida de su cliente y, con él algo de ganancia para la institución.

Como se advierte, esto podría, eventualmente, acarrear un daño en el paciente.

El indebido equipamiento, también es factible de ocasionar lesiones diversas a los pacientes a ser atendidos en una clínica.

Así, por ejemplo, como se nos informó, es necesario contar con un especialista en alguna materia para la correcta evaluación del paciente.

La clínica, al no contar con dicho especialista, hace las gestiones para que éste se traslade a la localidad requerida desde su centro de labor de origen, el cual puede estar ubicado en otra ciudad.

Nótese que dicho traslado no es posible de ocasionarle costo alguno a la clínica, por lo que los gastos los costea, usualmente el paciente.

Piénsese por un momento en que el especialista a ser trasladado a un lugar es un neurocirujano, ya que no se cuenta con esa calidad de profesionales en el medio.

Se hace traer al neurocirujano, desde alguna localidad de la costa, sin que la clínica esté debidamente equipada para el buen desempeño de su función, lo cual ocasiona un daño económico, por la inutilidad del traslado de dicho experto, que no podrá cumplir con su labor debido a la falta de instrumentos que coadyuven a su misión.

El servicio de ambulancia es fundamental en cuestiones de salud. Así, se constituye en un medio de transporte indispensable en el caso de presentarse emergencias.

No obstante, este vehículo debe contar con un equipamiento mínimo para ser considerado como ambulancia, pues no se puede perder de vista que será a través de esta movilidad que el paciente será trasladado de un lugar a otro, según lo requiera la necesidad.

Insistimos, la ambulancia, para poder cumplir cabalmente con la finalidad para la cual ha sido institucionalizada, deberá contar con un equipamiento mínimo que permita un traslado idóneo del enfermo, dependiendo de la enfermedad de que se trate.

Empero hay que resaltar que una de ellas es solamente utilizada para efectos de marketing, pues en realidad se trata de un ómnibus pequeño (combi) pintado como si fuera ambulancia, por lo que no reúne los requisitos mínimos de equipamiento, mientras que la otra apenas sí cuenta con alguno de los elementos mínimos exigidos para su consideración como ambulancia.

En el caso de las otras clínicas, al no contar con el vehículo indicado, los pacientes son trasladados en la movilidad que se tenga a la mano, que en la mayoría de los casos se refieren a taxis.

Como se puede ver, al ser la ambulancia un elemento indispensable y de valiosa utilidad en servicios de salud, y al no contar la casi totalidad de clínicas locales con dicho servicio, la vida del paciente corre demasiado riesgo, sobretodo cuando su traslado implica una movilización con cuidados especializados.

Así, por ejemplo, cuando se tratase de trasladar a un enfermo de la columna cuyo desplazamiento requiere cuidados en exceso, un viaje en un simple taxi o en una ambulancia adaptada pueden ocasionarle lesiones mayores e, incluso, irreversibles.

Finalmente, dentro de este rubro referido al inadecuado equipamiento, otro punto medular, y en el que muy poco caen en cuenta los pacientes, es el referido al inapropiado abastecimiento de los servicios de farmacia.

Las clínicas deben contar con un variado stock de medicamentos, de manera que, ante cualquier eventualidad, se puedan tener al alcance los medicamentos necesarios que faciliten la pronta recuperación del paciente.

En nuestro medio esto no acontece, y lo usual es que los familiares del paciente busquen y consigan donde se pueda los medicamentos que el médico requiere.

Si bien esto último parece no llamar la atención en demasía, es necesario resaltar que tal situación se puede presentar en un supuesto de emergencia, lo cual puede incidir definitivamente en la salud del paciente e, incluso, en su vida misma.

Así, un paciente que necesite un medicamento para ser administrado urgentemente, y ante el hecho de la inexistencia del mismo en la farmacia de la clínica -como indicamos-los familiares deben recurrir a la farmacia más cercana y mejor surtida para ubicar la medicina en cuestión, lo cual puede demorar cierto tiempo, lapso en el cual se torna incierto el desenlace que tendrá la vida del paciente.

A lo dicho hay que aunar que las clínicas se pueden encontrar ubicadas, lejos de algunas farmacias bien surtidas, que pudieran aminorar los posibles daños a ocasionarse.

Entrando ya al tema de la estructura de las clínicas, partimos del punto referido a la distribución inadecuada de las habitaciones de la misma.

Esta distribución inadecuada puede conllevar, en algunos casos, a eventos dañosos para los pacientes a atenderse en estos servicios.

Se conoce de un caso que, si bien no se aconteció en una clínica local, puede favorecer nuestro estudio.

El caso relata que un paciente se encontraba bajo serios cuidados y relativamente estable. Pero en un momento su situación se agravó por lo que se hacía necesario trasladarlo de una habitación a otra, debido a que aquélla contaba con todos los materiales indispensables para su atención, cosa que no acontecía con la habitación en la que se encontraba el enfermo.

El personal médico esperó una suerte de equilibrio mínimo para iniciar dicho traslado urgente, pero en el trayecto al otro ambiente, cuando parecía que el enfermo adquiría cierta estabilidad, la víctima falleció por un paro cardíaco, en el pasadizo por el que tuvo que transitarse de emergencia.

Esto se hubiese podido evitar si, por un lado ambas habitaciones estuvieran igualmente equipadas.

Empero, también las consecuencias dañosas se pudieron aminorar con una mejor distribución de los ambientes de la clínica.

En los centros de salud existen siempre residuos que tienen que ser desechados a efectos de evitar cualquier tipo de contacto con los mismos con las consecuentes repercusiones que ello implica.

Los restos pueden ser de órganos o tejidos extraídos en operaciones, así como de materiales descartables, entre otros.

Los restos orgánicos, por medidas de seguridad y salubridad deben ser cremados ineludiblemente.

Por ejemplo, al extirpar un tumor y luego de haber sido estudiado, éste debe ser no solamente desechado, sino incinerado completamente para evitar cualquier otro tipo de daños que se pudieran ocasionar, tal y como lo anticipamos.

La cremación o quemado de restos se suele hacer en un horno especialmente diseñado para ello, y, como es obvio, bajo ciertas medidas de seguridad y acceso.

En nuestro medio, las clínicas locales no cuentan con este servicio de incineración. Con esta unidad de cremación solamente tenemos al Hospital de apoyo de EsSalud y al Hospital Regional perteneciente al Ministerio de Salud.

Las clínicas locales celebran convenios con estas entidades estatales a efectos de la cremación de dichos restos orgánicos.

Sin embargo, ello no es así de sencillo, puesto que el gran inconveniente con que se enfrentan las clínicas es que estas instituciones estatales cobran por dicho servicio, siendo que dicho cobro se efectúa por peso de los restos a incinerarse.

Por ello -conforme a lo vertido por los sujetos entrevistados- es que las clínicas sólo, excepcionalmente, hacen uso de este servicio; desechando de manera inconveniente los demás restos orgánicos sobrantes, lo que, como ya anticipamos, puede traer diversas secuelas de daños ya no sólo a los pacientes que se atienden, sino también y sobretodo a la colectividad en general.

Otro inconveniente con el que nos enfrentamos, quizás de menor envergadura que los anteriores, es que en muchos casos las clínicas no cuentan con un servicio de ascensor, lo cual implica que en más de una ocasión se ha tenido que trasladar al paciente en una simple camilla de un piso a otro, incluso cuando su estado de salud era demasiado delicado, ocasionándole molestias y posteriores daños que se podrían evitar si se contase con dicho servicio.

Finalmente, en este rubro, también es bueno indicar que las clínicas locales -al igual que muchos otros tantos centros de atención al público- no cuentan con un espacio, reservado por ley, para la gente discapacitada.

Esto podría ocasionar algún perjuicio a tales sujetos minusválidos, que, por no contar con una zona exclusiva para su acceso, pondrían en un riesgo innecesario su integridad y, aún más, su vida.

Un tema que no se ha presentado en la realidad pero que es posible de materializarse alude al tema de las vacunas no coordinadas.[1]

Se nos informó que si bien el Ministerio de Salud coordinaba las campañas de vacunación con algunas clínicas, y además, fiscalizaba el mantenimiento de las vacunas a utilizarse, existía una descoordinación seria en cuanto al barrido personal de los sujetos vacunados.

Es decir, no se trabajaba coordinadamente la identificación de los sujetos que habían sido ya vacunados en una clínica, a efectos de evitar una doble vacunación, por un lado en las clínicas, y, por otros, en los centros de salud adscritos al Ministerio correspondiente.

Y aunque pareciera no traer repercusiones dicha falta de coordinación, se nos informó que en algún caso hipotético, la doble administración de una vacuna en un lapso corto de tiempo podría desencadenar la propia enfermedad.

Nos explicamos. La vacuna no viene a ser sino la administración del propio virus (o el elemento que fuere) de la enfermedad pero reducido, de modo que el sujeto se vea fortalecido creando los anticuerpos necesarios para que se vuelva inmune a dicha enfermedad.

La doble vacunación podría ocasionar que el virus administrado en exceso desencadene la enfermedad que, en algunos casos puede ser irremediable. Piénsese para ello, por ejemplo, en una doble vacunación contra las enfermedades de polio o hepatitis.

Los utensilios y material de las clínicas deben en primer lugar limpiarse, esto es que deben ser pasibles de un lavado general. Luego tienen que ser desinfectados, para lo cual se utiliza lejía u otro componente similar.

Finalmente, tales utensilios se esterilizan, lo cual se realiza, sea a través del calor para los materiales como las gasas; o con vapor, como por ejemplo, para la ropa y demás indumentaria.

Estos instrumentos quedan estériles por un lapso de tiempo de 1 semana a 15 días aproximadamente, y su manipulación y utilización quedan al cuidado de la jefatura de enfermería.

Y aunque las clínicas tienden a ser muy cuidadosas al respecto, puesto que se encuentra en juego su propio prestigio, en algún caso se ha podido constatar lo contrario.

Así, un sujeto que ingresó a una clínica local, salió con una venda en una de los dedos de su mano. Posteriormente, por la mala limpieza de los utensilios, tiempo después se dio con la sorpresa de que dicho órgano se percibía necrosado, es decir, prácticamente, su tejido se encontraba muerto.

La primera entidad estatal bajo la cual las clínicas se encuentran supervisadas es el Instituto Nacional de Defensa Civil.

Pero como se podrá concluir de carrerilla, dicha supervisión solamente alude a supuestos de bioseguridad.

Es decir, el INDECI verifica la estructura de las clínicas para algunos casos de emergencia. Así también, corrobora la ubicación de extintores, la señalización de las zonas de seguridad dentro de la clínica, así como que los pasillos internos cuenten con espacios idóneos para una evacuación rápida en caso de cualquier eventualidad urgente.

La labor de la Municipalidad, en lo que refiere a la fiscalización de clínicas, se agota en el otorgamiento de la correspondiente licencia de funcionamiento como establecimiento.

O sea, el Gobierno Local se encarga de verificar que la institución, al menos originalmente, cuente con algunos requisitos mínimos para el otorgamiento de dicha licencia, pero tales requerimientos están sujetos al visto bueno del sector correspondiente, que en este caso es el de salud.

Ergo, tal entidad agota su labor también con dicho accionar, de modo que verificados los requisitos y ejecutados los pagos necesarios, ella cumple con la emisión de tal autorización sin que posteriormente realice una verificación ulterior, debido, básicamente, a que no cuenta con una oficina que se dedique a tal labor.

Otorgada la licencia de funcionamiento por parte de la Municipalidad bajo el visto bueno antedicho, es el Ministerio de Salud - MINSA quien otorga las licencias de autorización para funcionar exactamente como clínicas, por intermedio de la Dirección Regional de Salud.

Es decir, es el MINSA el encargado real de otorgar una autorización para el funcionamiento eficiente y acorde con un establecimiento de salud.

Pero su labor en cuanto al funcionamiento como clínicas también se agota con dicho accionar, pues lo que ellos verifican es que se cuente con los ambientes, el personal y los servicios mínimos para la atención de los usuarios.

Sin embargo, es bueno recalcar que el MINSA realiza una labor posterior consistente básicamente en la supervisión de las vacunas, a través de la cadena de frío indispensable para la conservación de éstas.

De igual modo, se encarga de velar por el buen mantenimiento de los medicamentos a través de la DIREMID.

Pero la gran tarea de fiscalización del buen funcionamiento, dentro del ámbito estatal, le corresponde a la denominada Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud.

Las clínicas bajo estudio pertenecen a las Entidades Prestadoras de Salud (EPS) que no vienen a ser sino empresas que brindan servicios de atención de salud, con infraestructura propia, brindando coberturas de salud a través de los diversos planes que ofrecen.

La Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud es el organismo público descentralizado del Sector Salud creado por la Ley N° 26790, para autorizar, regular y supervisar el funcionamiento de las EPS y el uso correcto de los fondos por éstas administrados.

Es la verdadera encargada de autorizar su funcionamiento, además de permitir sus ampliaciones de operación, así como de la regulación de las modalidades y procedimientos de contratación de los afiliados.

De igual modo, supervisa el cumplimiento de los Planes de Salud ofrecidos al trabajador y vigila la solvencia patrimonial, económica, financiera y de infraestructura de las EPS, así como la calidad de los servicios brindados.

Esta Superintendencia está conformada por médicos de la ciudad capital, y su labor consiste en fiscalizar esporádicamente a todas las clínicas nacionales, caracterizándose su accionar por su alta exigencia para permitir el funcionamiento de los servicios de salud.

Su exigencia radica en una limpieza extrema, en la utilización de utensilios de alta calidad para la atención de los pacientes, entre otros aspectos, apuntando a un brindado de servicios muy elevado.

El gran inconveniente con que tropieza tal entidad es que, por la cobertura que se le requiere, sus inspecciones solamente son factibles de ejecutarlas, aproximadamente una vez al año, y esto, usualmente, cuando las propias clínicas brinden la atención correspondiente al rubro de seguros.

En caso contrario la fiscalización se llega a postergar inclusive hasta por cada cinco años.

Dicha Superintendencia es la encargada de establecer sanciones, que básicamente consisten en la imposibilidad de seguir funcionando hasta que se levanten las observaciones impuestas, habiendo hecho lo propio en nuestra localidad.

Pero debido al excesivo lapso de tiempo entre cada supervisión, es muy factible que las clínicas se descuiden –como ocurre- de todos los requerimientos exigidos, hasta el momento en que corresponda la nueva fiscalización.

Para cerrar este apartado indicaremos que, a efectos de cumplir con sus funciones, la propia Superintendencia ha establecido procedimientos para solucionar reclamos y quejas que hubiere al momento de prestar los servicios bajo estudio.

La fuente evidente de ingresos pecuniarios a una clínica y el aseguramiento de su funcionamiento los ubicamos en su labor concertada con las compañías aseguradoras a las cuales se adscriben.

En otros términos, las clínicas usualmente suelen brindar el servicio de cobertura de seguros contratado entre los pacientes y las empresas aseguradoras que brindan dicho servicio.

Es por ello que el principal agente a quien interesa que el servicio de atención de las clínicas sea de alta calidad, es, obviamente, a dichas empresas aseguradoras.

Por ello mismo es que las empresas prestadoras de seguros son las primeras llamadas a la labor de fiscalización de las clínicas, a través de las auditorias respectivas que para el caso programen.

Adscritas a la Contraloría General de la República, estas auditorías fiscalizan y realizan supervisiones permanentes para corroborar la correcta atención de los clientes asegurados, tanto que, según se nos informó, dicha supervisiones -aunque sea en grado mínimo- se llevan a cabo hasta una vez por semana.

Ante el acontecimiento de algunos de estos posibles eventos dañosos, creemos estar ante una responsabilidad de naturaleza dual.[2]

Pero por otro lado, se tiene la necesaria labor de fiscalización de ciertas entidades para el buen funcionamiento de la clínica (incluyendo la propia empresa aseguradora), y el servicio que la clínica debe brindar acorde a los intereses en juego.

Como el daño es producido por un evento correspondiente a la clínica, es claro que estamos - respecto de ella- ante una responsabilidad de tipo extracontractual.

Lo contractual solamente correspondería cuando el servicio ofrecido por la compañía aseguradora no sea de la calidad ofertada.

Y en el caso de las demás entidades fiscalizadoras la naturaleza sería también extracontractual.

@ La clínica incurriría en una responsabilidad de corte extracontractual, debido a que el paciente, en sentido estricto, no ha celebrado convenio alguno con dicha entidad, por lo que sería de aplicación la normatividad reguladora de la responsabilidad extraconvencional.

@ En lo que refiere a la compañía aseguradora, ésta sería responsable, en primera lugar contractualmente, si es que dentro del contracto del servicio fuese posible ubicar o interpretar alguna cláusula dirigida al servicio que se vea vulnerada, justamente por algunos de los supuestos estudiados. Por ejemplo, si la aseguradora ofreció un servicio de ambulancia ante emergencias, y la clínica no cuenta con tal movilidad, es claro que estamos ante una responsabilidad pero por incumplimiento de la obligación pactada.

@ Pero también la compañía aseguradora sería responsable extracontractualmente cuando el daño no estuviese previsto en el contrato. Creemos que dicha interpretación se puede inferir de lo normado en los artículos 1987º y 1981º. Pero en caso de duda -solamente para los aspectos de salud- sería recomendable una modificación a dichos artículos a efectos de favorecer nuestro planteamiento.

@ Finalmente, en lo que respecta a las entidades fiscalizadoras estatales, es decir INDECI, MINSA, el gobierno municipal y la Superintendencia de EPS, también es necesario incorporarlas como responsables por las consecuencias dañosas aunque de modo indirecto, siempre dentro del rubro de sus competencias.

Esta responsabilidad acontece por el hecho de incumplir correctamente su labor, facilitando la ocurrencia del evento dañoso.

Pero, a efectos de salvar imprecisiones, sería conveniente apuntar en dicho articulado, que será responsable por el daño, no sólo aquél que tenga bajo sus órdenes a alguien, sino que será necesario incluir a quien tenga bajo su supervisión, vigilancia o fiscalización al agente directo del daño; de manera que dichas entidades se verían constreñidas a cumplir cabalmente y con suma dedicación con sus funciones.

Este tratamiento incluiría el supuesto del posible daño difuso por la falta de un horno crematorio para los residuos orgánicos que arroja la labor en clínicas.

Creemos que para que proceda hablar de responsabilidad civil ante el acaecimiento de alguno de los eventos estudiados, es necesario que la víctima, indefectiblemente, pruebe de modo contundente el daño ocasionado, y su acontecimiento en los servicios brindados por la clínica en cuestión.

Es decir, le corresponderá al damnificado acreditar la ocurrencia del evento dañoso y que su materialización se manifestó al momento del brindado de servicio por parte de la clínica por alguno de los supuestos estudiados (o quizás algunos afines o similares).

Pero, además y luego de ello, deberá acreditar que tal hecho ha conllevado a consecuencias dañosas para la víctima.

Estos aspectos son ineludibles de probanza, sea que se considere que el evento dañoso provenga o no de una responsabilidad contractual o extracontractual.

Ahora bien, debido al servicio ante el cual nos encontramos, y por el valor de los intereses protegidos, es decir, básicamente referidos a la salud, a la integridad y a la vida misma, consideramos que sería conveniente establecer una presunción iuris tantum del nexo causal, favoreciendo, de este modo, a la víctima.

De manera que si la clínica o la compañía aseguradora o las entidades fiscalizadoras quisieran eximirse de responsabilidad, tendrían que probar algún defecto en la relación de causalidad.

Así por ejemplo, si a través de la Dirección Regional de Salud se publicara que tal o cual clínica no cuenta con la autorización respectiva, y un sujeto se hiciera atender en dicho establecimiento, la Dirección Regional se eximiría de responsabilidad, debido a la actitud imprudente de la propia víctima que ahora padece el daño.

Este postulado se asemeja a lo que en doctrina se conoce como causalidad virtual, donde, acreditado el daño y el evento dañoso, de modo automático opera la relación causal por imperio normativo.

Sin embargo, dentro de esta corriente se puede entender que el nexo causal siempre será presunto, ante lo cual sería necesario otorgar una probanza en contra de tal presunción.

Debido a lo vertido en la parte inicial del presente trabajo, podemos concluir que la sola acreditación del daño se torna dificultosa en más de una ocasión, debido a varios factores.

Por ello mismo creemos que es recomendable, para los casos presentes establecer una responsabilidad de tipo objetivo donde, obviamente, no haya posibilidad de eximencia de culpa por parte de la clínica y, con ella de la empresa aseguradora y las demás entidades fiscalizadoras, salvo atacando un defecto pero en el nexo causal, como ya se anticipó.

Esto se sustentaría en que el sólo hecho de funcionar sin cumplir los requisitos mínimos reclamados, o permitir que un centro de salud labore sin cumplir con condiciones mínimas, conllevan a una responsabilidad por la actitud insensata de estos agentes, con mayor razón si el interés en juego es de tamaña envergadura como lo es la salud, la integridad y hasta la vida misma del paciente.

NOTAS:

[1] Al estar culminando este trabajo tomamos conocimiento extraoficialmente de un caso real como el hipotético que planteamos.

[2] Para esto partimos de la clásica división de la responsabilidad civil, conociendo que ahora se habla inclusive de hasta 6 ó 7 sistemas distintos.

* Abogado. Docente de la Facultad de Derecho y Ciencias Políticas de la Universidad Nacional de Cajamarca y de la Universidad Privada Antonio Guillermo Urrelo. Conciliador Extrajudicial y Árbitro.

E-mail: yerioma@hotmail.com y yerioma@gmail.com

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		RESPONSABILIDAD CIVIL POR CONSECUENCIAS DAÑOSAS A LA PERSONA EN CLÍNICAS PARTICULARES NO REFERIDAS A MALA PRAXIS MÉDICA Reynaldo Mario Tantaleán Odar *

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