Derecho & Cambio Social

 
 

 

LA VIEJA Y LA NUEVA ÉTICA MÉDICA

Genival Veloso de França (*)

 


   

Sumario: El autor relaciona la ética médica de antes con la actual y apunta las diversas causas que llevaron a los cambios verificadas, así como sus consecuencias. Apunta también algunas situaciones que advendrán en el futuro alrededor del ejercicio de una medicina predictiva.

 

La ética hipocrática

La medicina permaneció por mucho tiempo en el llamado periodo hipocrático, prisionera de los rigores de la tradición y de las influencias religiosas. Tal postura respondía a un modelo calcado en el corpus hipocraticum, constituido de uno elenco de normas morales impuesto por los maestros de Cadera. La virtud y la prudencia eran las vigas maestras de esta escuela.

Estos postulados, está claro, ponían el médico mucho más cercana a la cortesía y de caridad que de uno profesional que enfrenta en su día a día una avalancha horrenda de situaciones mucho complejas y desafiadoras. En esta época prevalecía el principio de que ante todo se debería probar que el médico era un buen hombre.

La ética del médico siempre fue inspirada en la teoría de las virtudes, base de todo cuerpo hipocrático, realzado de forma bien especial en el Juramento. La prudencia era la virtud más exaltada. Antes, como la enfermedad era puesta a nivel de castigo, era común preguntarse se cabía a los medianos oponerse a tales designios.

Hipócrates hizo esta separación: “Propongo tratar la enfermedad llamada sagrada – la epilepsia. En mi opinión no es más sagrada que otras enfermedades, si no que obedece a una causa natural, y su presunta origen divina está radicada en la ignorancia de los hombres y en el asombro que produce peculiar carácter”, decía él en tono grave y solemne.

El Genio de Cadera conducía la medicina dentro de un alto concepto ético. El diagnóstico dejaba de ser una inspiración divina para constituir un juicio sereno y uno proceso lógico, dependiendo de la observación cuidadosa de las señales y síntomas. Era la muerte de la medicina mágica y el nacimiento de la medicina clínica.

Fue en Juramento que la doctrina hipocrática logró mayor relevo y mayor trascendencia. Mismo no se asentando en fundamentos jurídicos su postulado ético-moral sigue siendo mentado por su contenido dogmático que hace de la medicina merecedora del aplauso y de la consagración que el tiempo no consiguió destruir.

Es en este instante de tantas conquistas y de tantas cambios que siempre se invoca el sentimiento moralizador y purificador del Maestro, sintetizado en la suya lapidar sentencia: “Conservaré puras mi vida y mi arte”.

En verdad, solamente a partir del siglo XV es que surgió una idea más precisa de una deontología (deberes y obligaciones) médica orientada en el sentido colectivo y social, sin  embargo desvincularse de la fuente hipocrática. Solamente en el siglo pasado este sistema comenzó a entrar en crisis, sobre todo cuando se intensificaron las demandas judiciales contra los médicos e instituciones de salud.

El ética médico de hoy

La medicina viene enfrentando situaciones nuevas que las fórmulas tradicionales ni siempre le proporcionan la seguridad de una tomada de posición correcta. Los aspectos de la moral médica en el cotidiano y la responsabilidad del médico ante el individuo y la sociedad se estructuran de acuerdo con una necesidad que está en constante evolución.

La medida que la medicina avanza en sus conquistas e investigaciones, mayor se vuelve el riesgo de ese desarrollo. Lejos de diluirse o atenuar la significación de la Ética, se hace ella a partir de ahora más menester que nunca.

La ética del médico, sobre todo en estos últimos treinta años, viene asumiendo dimensiones políticas, sociales y económicas bien distintas de las de antiguamente. Muchos creen que los movimientos sociales tuvieron cierta influencia en esta mudanza, cuando señalaran algunas posiciones en favor del aborto, de eutanasia y de la reproducción asistida.

Se presume que a partir de la mitad del siglo pasado la profesión médica comenzó a perder los vínculos con la ética clásica y suyo “paternalismo” fue perdiendo fuerza, pues su autonomía cedía espacio para otras profesiones del área de la salud. En este instante hubo una carrera en el sentido de establecer espacios demarcados, para algunos, como una forma de protección corporativa.

Una parcela de la sociedad ya entiende que la mayor desgracia de uno paciente es caer en las manos de un médico inepto, y que de nada le habían servido la compasión, el afecto y la tolerancia sin el lastre científico. El primer deber del médico para esas personas sería la habilidad y la actualización de sus conocimientos junto a los avances de su ciencia. Sin embargo, es elemental que la medicina no puede resumirse la simple condición técnica, a pesar de los excelentes y vertiginosos triunfos, pues es en verdad una actividad inspirada en valores dictados por una tradición que, aunque distante, se conserva en la mente de todo médico.

En los años 80 del siglo pasado se fue viendo que la relación médico-paciente-sociedad debería hacerse a través de principios, y donde cada caso debería ser tratado de forma propia. A partir de ahí el discurso médico tradicional sufrió un cambio bien significativa y fue se transformando poco a poco detenido por las exigencias del conjunto de la sociedad, con acentuada connotación económica y social.

Así, la ética médica contemporánea va se ajustando poco a poco a las ansias de la sociedad y no responde tanto a las imposiciones de la moralidad histórica de la medicina. Tiene más significación en los dilemas y en los reclamos de una moralidad fuera de su tradición. La ética fundada en la moralidad interna pasa a tener un sentido secundario.

Por ello, lo gran desafío actual es establecer un patrón de relación que concilie la teoría y la práctica, teniendo en vista que los principios ético-morales del médico son mucho abstractos y las necesidades más apremiantes de los seres humanos son apremiantes y prácticas. Lo ideal sería conciliar su reflexión filosófica con las exigencias emergentes de hoy.

El concepto que se pasa a tener que ética a la hora actual, por lo tanto, tiene un sentido de adaptarse a un modelo de profesionalización que va siendo dictado por otras personas no médicas. Este nuevo concepto de ética en el contexto de cuidado médico va se aproximando de un otro modelo de ética, donde la preocupación por problemas morales se complementan fuera de la medicina. El rumbo de la ética del médico será ajustar y supervisar el acto profesional dentro de un espacio delimitado por los valores sociales y culturales que la sociedad admite y necesita.

De ahí, la pregunta: como convivir con la realidad diaria de la medicina y la reflexión filosófica que se tiene de una perspectiva teórica de ética médica? El primer paso es analizar los diversos contextos donde se ejerce el práctica médico a partir de una comprensión de la moralidad interna de la profesión. Estas normas internas no deben ser desvalorizadas, pero evaluadas caso a caso.

El segundo paso es interpretar las reacciones que surgen de la moralidad externa, teniendo como referencia los valores, actitudes y comportamiento de la propia comunidad frente a cada proyecto puesto en favor de la vida y de la salud de las personas. Entre estos valores están la enfermedad, la invalidez, el morir con dignidad y la garantía de los niveles de salud.

De 1970 a 1980 hubo una gran modificación en el sentido de entender la ética del médico dentro del conjunto de las necesidades de la profesión y de las exigencias contemporáneas. Surgió la ética de los principios traída por los bioeticistas, oriundos de otras tantas actividades no-médicas. Está claro que hubo un sobresalto horrendo entre los estudiosos de la deontologia médica clásica.

Todo comenzó cuando el conocimiento médico fue invadido por una enorme avalancha de dilemas éticos y morales advenidos de la biotecnología. Era difícil no aceptar los formidables gestos de las técnicas modernas capaces de favorecer el transplante de órganos, la reproducción asistida y la terapia génica. Por otro lado la sociedad se volvía más y más permisiva a ciertos modelos que si incorporaban a sus costumbres y necesidades.

El hecho es que los filósofos antiguos que habían tomado la medicina como ejemplo práctico de la moral y que tuvieron reducidas sus influencias por el juicio hipocrático, volvieron triunfantes con el advenimiento de la Bioética, bautizada en 1972 y tantas veces sacramentada a la hora actual.

De ahí en delante las aulas de los filósofos y moralistas habían pasado a ser ocupadas por temas como anencefalia, pacientes terminales y transplantes de órganos. De eso resultó preguntarse: lo que exactamente tienen los bioeticistas la ofrecer en tais contextos? Muchos creen que ellos pueden traer para el centro de estas discusiones una reflexión más neutra sobre los problemas enfrentados en un hospital o clínica médica. Pero sería cierto decir que de una discusión en materia filosófica siempre surge resultados valiosos en situaciones prácticas de la medicina?

Pasados los primeros instantes de euforia y de perplexão – cuando los filósofos y moralistas incursionaram libremente por las cuestiones de la ética profesional de los médicos, bajo el manto de este nuevo orden llamada Bioética -, se cree haber llegado la hora de analizarse y reflejar sobre algunos de los aspectos oriundos de esta experiencia.

Ante todo es bueno que se diga que no tenemos nada contra alguien que hable sobre temas enchufados a la vida y a la salud, sobre todo cuando se sabe que las teorías de los filósofos de la moral pueden exaltar los valores que viven en el mundo interior de cada médico, porque el filósofo “piensa y actúa de acuerdo con el ser de los hombres”. Sin embargo, hay que entender como ellos podrían influenciar en la forma de decidir cuando delante de dramáticas situaciones, especialmente en una profesión de reglas tan técnicas y racionales, donde se “actúa y se piensa de acuerdo con el ser de las cosas”. Y más: es de la esencia del filósofo crear más problemas que soluciones.

A partir de los años setenta la ética médica tradicional fue influenciada por la llamada teoría de principios, donde se preconizaba la autonomía, la beneficencia, a no maleficencia y la equidad, siempre se basando en el raciocinio de que si un acto tiene consecuencia buena y está ajustado a una regla, él es por consecuencia un acto éticamente recomendable.

De inicio, esta propuesta fue discretamente acepta en virtud de no existir, a simple vista, algo que no se conflicte con las tesis deontológicas de la vieja teoría de las virtudes. Sin embargo, esta teoría fue demostrando en la práctica que no era suficiente para responder la muchas indagaciones de orden más pragmática, las cuales exigían respuestas inminentes como, por ejemplo, el aborto, la eutanasia y lo descarte de embriones congelados, asuntos esos que los “principialistas” divergen abiertamente. El mayor fallo de este sistema es a no fijación de una jerarquía en sus principios. Esto, justicia se haga, no quiere decir que la Bioética deje de ser un espacio la más para una amplia y participativa discusión sobre temas alrededor de las condiciones de vida y del medio ambiente.

Esta doctrina hoy tiene muchos adeptos cara el prestigio y la movilización de los iniciados en la Bioética, los cuales viene pasando a los más jóvenes sus conceptos como propuesta de solución para los problemas éticos del día a día. Sin embargo, sus defensores, conociendo las limitaciones de esas ideas, sobre todo por la inexistencia de una base moral más convincente, empiezan el defender el justificante de que “no hay principios morales inflexibles y que cada uno debe condicionar su postura de acuerdo con las matices de cada caso en particular”.

Hoy, se puede decir que iniciamos un nuevo periodo, llamado de antiprincipialista, y el justificante moral es que aquellos principios se conflicten entre sí, creándose una disputa provocada por la jerarquía de ellos. Se dice, entre otros, que aquellos principios son insuficientes para satisfacer las necesidades de los días de hoy y para traer respuestas a los desafíos del ejercicio de la medicina actual. Otros afirman aunque esos principios son por de más abstractos y distantes de las situaciones que se presentan en la práctica del día a día del médico. Cuando los principialistas discuten entre sí, se tiene la impresión que los caminos de la ética son muchos y son diferentes.

Este nuevo periodo, entonces, pasa a ser el de la calidad, del cuidado solícito y de la casuística. La ética de la calidad no se preocupa tanto del tema del “bueno” y sí en la respuesta a la pregunta: "que tipo de persona me gustaría ser?" (La respuesta sería: "competente", "fiel", "alegre", ..., que corresponde a una virtud). La ética del cuidado solícito estaría sujeta a una pauta fiable de tomada de decisiones morales específicas. La ética casuística sería una posición tomada a partir de casos concretos y singulares, capaces de sean usados como ejemplo de consenso. Este conjunto de ideas, representante de este tercer periodo, no se conflicten con los principios, pero sólo no acepta suya absolutização.

En verdad, el gran riesgo en el futuro es que las profesiones de la salud se alejen de su modelo de ciencia y arte a servicio de la vida individual y colectiva y pase a manipular sustancialmente el hombre. El progreso asombroso de las ciencias genéticas, por ejemplo, cría esa posibilidad cuando se busca seleccionar el tipo de hombre que deseamos. El eugenismo moderno ya existe si no como una ideología colectiva, pero como legitimación de uno eugenismo familiar cuando se pregona, por ejemplo, el aborto dicho eugenésico.

El cercano paso

El próximo paso será reflejar sobre situaciones teóricas de una medicina que sólo se proyecta de forma conjetural, que no existe pero es cierta. La medicina preditiva es una de estas formas de medicina. Ella se caracteriza por prácticas cuya propuesta es antever el surgimiento de enfermedades como secuencia de una predisposición individual, teniendo como meta la recomendación de la mejor forma de prevenirlas o remediarlas.
Por tal proyecto, como si ve, muchas son las cuestiones levantadas, tanto por la forma anómala de su relación médico-paciente, como por la oportunidad de revelar situaciones que pueden comprometer la vida privada del individuo o someterlo a una serie de constreñimientos y discriminaciones, muchos de ellos inevitables e inaceptables.
Así, uno de los grandes desafíos del futuro será la capacidad de conocerse, a través del modelo preditivo, ciertas informaciones advenidas de la secuencia del genoma donde la capacidad de prevenir, tratar y curar enfermedades podrá transformarse en una propuesta de discriminar personas portadoras de ciertas enfermedades o debilidades. Si estas oportunidades diagnósticas fueren en el sentido de beneficiar el individuo, no hay lo que censurar. Sin embargo, estas medidas preditivas pueden ser en el sentido de excluir o seleccionar cualidades mediante dados históricos y familiares, como en los intereses de las compañías de seguro, y esto puede tener un impacto negativo en la vida y en los intereses de las personas.

No sería ninguna exageración si mañana no se venga crear una legislación donde se prohíba la invasión del código genético a fin de discriminar el individuo, dejando-el así sin ninguna garantía por lo que respecta a suya constitución genética. Hoy ya se sabe que la presencia de uno determinado alelo unido a la enfermedad de Alzheimer tiene una probabilidad mayor de desarrollar este mal y que rápido más se tendrá informaciones sobre determinados factores genéticos responsables por las enfermedades siquiátricas. Esto, seguro tendrá un impacto médico de la mayor significación a partir de las posibilidades de tratamiento y cura. Por otro lado, también podrá traer consecuencias mucho serias capaces de promover implicaciones de orden psíquica, social y ética.

El más grave en esto todo es que las enfermedades dichas poligenéticas o multifatoriais pueden o no desarrollarse, quedando el individuo discriminado sólo por la amenaza de riesgo que él corre de contraerlas.

El primer riesgo que corremos es el de naturaleza científica pues no tenemos todavía el conocimiento bastante para determinadas posiciones de naturaleza genética, lo que puede redundar en medidas precipitadas que por lo menos traerán todavía más discriminación, aunque eso no pase de uno factor de riesgo.

Otro hecho es que existe un conjunto de enfermedades que podrán ser diagnosticadas en un futuro bien próximo, sin embargo no se contará tan temprano con soluciones exactas y eficaces, sobre todo en lo que concierne a un sistema público de salud. Muchas serán las oportunidades en que el único tratamiento será a la base de medidas eugénicas a través del aborto.

Se sume a eso la posibilidad del conocimiento preditivo de enfermedades graves y sin tratamiento crear en el individuo condiciones para las perturbaciones de orden psíquicas o hacer que él tome medidas radicales como, por ejemplo, la de no tener hijos, disgregar la familia y sufrir perjuicios económicos. Esto no quiere decir, está claro, que se deba abrir mano de los medios que impulsen la medicina preditiva, pero que se busque mecanismos que disminuyan sus efectos negativos y discriminatorios.

Queda evidente que, mismo existiendo un futuro prometedor adviniendo de estas conquistas, se reía injusto no apuntarse relevantes conflictos de intereses los más variados que podrían comprometer los derechos humanos fundamentales. Hay que se encuentre un modelo racional donde las cosas se equilibren: de un lado el interés de la ciencia y de otro el respeto a la dignidad humana.

Finalmente, es sabido que en un estado democrático de derecho no existe ninguna prerrogativa individual que pueda tener protección absoluta, sobre todo cuando se admite también la protección de los derechos fundamentales de terceros. Esto, cuando reconocido, impone límites al principio de la autonomía. Así, por ejemplo, cuando la vida y la salud de terceros están seriamente amenazadas por la negativa de informaciones individuales, la fractura del derecho de la intimidad se justifica basada en el principio del estado de necesidad de terceros. Este deber de solidaridad pública estaría justificado cuando delante de una situación excepcional y justificada.

Siempre que hubiere un conflicto entre un interés público y un interés privado se debe actuar con prudencia y ponderación, teniendo en cuenta siempre la posibilidad del uso de medidas menos graves. Se debe entender, por lo tanto, que existen límites en la intromisión de la intimidad individual.

Conclusiones

La verdad es que el médico viene se estructurando dentro de ciertas situaciones difíciles donde los principios más tradicionales ni siempre le aseguran la certidumbre de una correcta tomada de posición. Van se estructurando de acuerdo con una necesidad que siempre está en franca evolución.

Aunque él disponga de su propia conciencia, bajo la inspiración de una tradición milenaria, no puede él quedarse indiferente a todo esto que se verifica en suyo rededor. Se tiene la impresión que la ciencia y la arte empiezan a huir de su dominio, en un verdadero conflicto de obligaciones y deberes.

En fin, no se sabe lo que será posible realizar la medicina con sus poderosos ordenadores casi infalibles. No se puede imaginar el destino del arte médica en esos años venideros en materia de sofisticación y recursos. Se sabe sólo que ya se puso en marcha la era de los grandes conflictos, desafiadores y terriblemente confusos, la abrir veredas sombrías y dudosas y que hay un frenesí y una ansiedad en este exacto momento de tumultuosas cambios.

 



 

(**) Médico, Profesor, conferencista internacional en Derecho Médico, Titular de Medicina Legal  Universidad Federal da Paraíba - Brasil; Profesor Titular de Medicina Legal  Escuela Superior de la Magistratura, Paraíba - Brasil; Vice-Presidente de la  Sociedad Brasilera de Medicina Legal; Socio Fundador y  Miembro de la Junta Directiva de la  Sociedad Iberoamericana de Derecho Médico. Profesor Visitante Universidad Estadual de Montes Claros - Minas Gerais - Brasil. Autor de diversos libros y publicaciones en materia de Derecho Médico. Presidente Honorario de la Sociedad Brasilera de Derecho Médico(SODIME)

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